BetterRead | 治疗的最高境界从瓦解邪恶同盟始

Screen Shot 2016-05-07 at 上午10.05.34
100多年前,苏格兰医生梅藤更在杭州广济医院查房。

作者:王烁

每个家庭都经历过我的这次就医。

二宝蔫了。

摸额头,烫手。测体温,39度多。抱着往医院赶。

其实,二宝一天前才去过这家医院。咳嗽已经三个月,在这家医院先看的是位外籍女医生,听诊器胸前背后听了很久,说是有些支气管肿胀,其余无大碍。为了确保我们理解,还手绘了上呼吸道和肺部的草图。开了点药给二宝做雾化,好让呼吸顺畅点。

现在二宝高烧了。为什么?

急诊室里,大夫做了血常规检查,又给了点退烧药,服下后要观察半小时。等待结果时,这位中年男大夫跟我说,二宝多半是上呼吸道感染,喉咙里呼噜声是有痰。血检是为了判断是不是细菌感染,如果是细菌感染,才会考虑用抗生素;如果是病毒感染,那就没有特效药,只能对症治疗。

什么是”对症治疗”?

医生说,与对因治疗相对,对症治疗只能缓解症状,对二宝这次来说,就是降温、怯痰、舒张支气管之类。至于对付病因,就要靠自己的免疫力了。

我恨不得把二宝托付给医生你,而你说二宝还得靠自己?

医生看我表情迷茫,说,”其实治疗小朋友是其次,主要是’治疗’小朋友的父母。”

这是真的。

大夫接着说,”我也有孩子。如果我是你,如果小朋友体温降下来了,建议回家观察。回家后体温在38度以内,擦身,多喝水,物理降温;38度5以上,吃退烧药;只要孩子精神好,就不会有事,如果精神忽然不好了,必须马上来医院。”他把电话留给我,”有任何事随时打电话。”

“如果我是你……”,这句话是医生能给病人最诚恳的建议了。

半小时后,体温降了,我抱着二宝回家。第二天一早,带二宝再到这家医院,见到第三位医生,一位老大夫。听诊,血检,全套又来了一次,对此二宝已经很熟悉,看见护士过来,先发制人地哭了。护士趁机取了点二宝的鼻涕,多做了一项合胞病毒检查。

结果是阳性。

医生和我都长出了一口气,确诊为病毒引发的肺炎。医生最担心的是不确定,我最受不了的也是提心吊胆。

二宝几个月来一直有这些症状,跑过好几家医院,做遍了过敏测试、细菌感染测试、病毒感染测试,从来没有得到过确切结果。医生们含混地说:可能是细菌感染,可能是病毒感染,可能两者都有,可能,可能,可能,但从来没有检查结果的确切支持。

这次好歹确诊。

对付病毒感染,回到”对症治疗“。医生开药与此前其他医生开的并无多大区别:一味烧药降温,一味雾化扩张支气管,一味止咳怯痰。我给二宝用类似的药前后好几个月了,凭什么这次会有效?

我没有追问,知道答案是什么:第一,一岁多的小朋友本来就没有多少药可以选择。第二,那句老话:对症(状)治疗,解决症因靠自己。

三天后,缠绵二宝近三个月的症状,那些咳嗽、呼噜呼噜的呼吸声、流不完的鼻涕,消失了。

我想知道它们为什么消失,只要消失。

又一次坐在年长医生前,为二宝复查,医生听完叙述,在电脑上敲了一会儿,说,”我还是把诊断改为支气管炎吧。”

原来医生也不知道。

我看到了这些:

第一,医生是非常专业的共同体,接受同样的训练,分享同一套知识体系,按同一套规程操作。二宝几个月来见过七位大夫,诊断和治疗遵循同一套流程,同一根决策树:发烧?血检结果?病毒检测?根据检查结果决定走决策树接下来的哪一个分叉。另外,他们都尽量避免给小朋友使用抗生素,尽量不拍X光。

第二,哪怕是如此常见病,大夫们判断也并不相同。有的认为是支气管炎,有的认为是肺炎,有的认为两者都有。而病因,有的认为是病毒感染,有的认为病毒和细菌感染都有。显然,医学不是一门精确科学,而治疗是摸着石头过河。

第三,治疗这件事,结果当然最重要,但如果治疗不是一个药到病除的事情,而是在隧道中前行的旅程,面对众多的不确定性、难决的取舍,最终仍是在许多不好的结果中找到一个不是那么不好的结果,那么,医生与患者如何一起走过这个旅程,也至关重要,有时简直同样重要。

每一次治疗都有三层:治病本身;治疗的决策过程;患者的情绪管理,而贯穿始终的,必须有信任。

病人检查出癌症,恶化速度很快,必须要马上做决定。坐在候诊室里,满怀恐惧,周围都是癌症患者,一个比一个病重,病人仿佛看到了下场。轮到他了,医生叫进去,又做了点检查,然后谈话,满脸疲态。

医生说,你这情况很常见。

死亡,对病人比天还大,对医生只是个数字变动。这不是谁的错,所处位置不同,看问题角度有差。

可命是你的,怎么办呢?

治疗决策,人生最想回避、准备最不足但又最重要的决定,太沉重。

如果疾病带来的苦痛有十分,那么直接间接地,至少有五分要归于信息鸿沟。

在魏则西悲剧中,百度-莆田系-医院组成的利益链条,无一不是利用信息操纵牟利。百度假装提供中立的搜索信息,其实是放任、默许、纵容骗子,收其买路钱,向其导流;骗子假装提供先进医疗服务;医院则是外包科室,向骗子出售声誉。最后,患者入毂,被榨取最后一点价值。

这条由信息操纵钩连起来的邪恶同盟存在了很久。对中国医疗体系做任何手术,都必须将其瓦解,但这仍只是病人良性医疗决策的起点,远非终点。

健康扫盲(Health literacy),病人作循证决策,而不是靠道听途说的故事。它至少包含三部分,第一,了解治疗数据的含义,得有一点统计学常识;第二,了解数据的呈现方式,导向对患者决策影响很大;第三,了解治疗方案的风险。

充分告知患者病情及各种治疗方案利弊,然后了解患者的需求,再制定治疗方案,美国国家科学院医学部称之为知情患者偏好,高质量治疗的标准。即便如此,也只是走到了中途,困难贯穿始终:

——面对急症重症,患者必须做重大决策,而这常常是一次性的、不可逆的;比如,手术成功能治愈,但手术本身有20%的死亡风险;不动手术则有80%的风险活不过5年。没有谁擅长在这般两难前作选择。

——更何况,治疗方案的风险收益时常无法量化;

——哪怕医生医德高尚,医生与病人的目标天然不尽重合。

Jerome Groopman专注研究医生与患者的医疗决策,曾写过How Doctors Think,讲医生思维,Your Medical Mind:How to Decide What is Right for You则从患者角度着手,运用认知科学方法,分析几十位病人作出医疗决定的过程。

书中有一位患者,本人是企业战略顾问,决心把商业决策逻辑与流程用于自己的医疗决策,结果放弃:医疗决策跟商业决定完全不同,无法做到像后者一般理性。

第一,疾病的所有方面都了解清楚了吗?第二,了解所有可能的治疗方案吗?第三,医生和病人共有清晰的目标吗?第四,各种治疗方案分别有何后果都了解吗?第五,对结果有没有客观的评估标准?

答案都是否定的。

这是患者的天问,也是医生心中最大的无底。医生不担心死亡,它每天都在眼前发生。如果风险确定,不论多高,医生并不担心冒险,如果舍开刀无他途,那开刀就是。可治病几乎没有这么简单的时候,它是一连串的权衡取舍,而在这条路上,医生和患者共同最担心最害怕的,就是不确定性:在无法量化的诸风险中,作出不可能完美几乎总会后悔的选择。

医疗决策如此之难,信息不对称如此之高,深刻地刻画了病人与医生的关系。医患之间的紧张关系,以中国当下为最,但它在哪里都不陌生。病人热望找到医术高超医德高尚的医生,把自己彻底交给他。一开始神化医生,治疗无效又妖魔化医生,根源在此。

医生既非天使,亦非魔鬼,跟患者一样,是凡人。

人各有天命,治疗只能首先关注过程:尊重各种病症的最佳操作准则,基于实证数据,提供基础概率;同时,要理解决策本身总是主观的。充分告知,患者自决,不仅是因为患者主权,也不仅是因为患者差异,还因为治疗方案的利弊,往往连医生之间也有分歧,难有确切答案。

许多时候,就医不再是不得不忍受的从正常生活状态的短暂脱离,其本身就成为生活非常重要的一部分,特别是对那些难以治愈的病症来说,就医体验与治疗效果几乎一样重要。就像婚姻,无论找谁做伴侣,生活都有可能经历波折考验,但与一位相互信任的人共同面对,极为重要。就医注定是人生的低谷体验,信任更显珍贵。

治疗手段、治疗决策,医患关系管理,这是治疗中难解难分的三位一体。好医生是这样一种人:不仅掌握患者病情、治疗知识和数据,循证医疗(evidence-based medicine),还能再走一步,作循判医疗(judgement-based medicine)。这是治疗的最高境界:充分告知,透彻沟通,穷尽医术,但医生与患者理解并包容彼此的无力与脆弱,在患者人生的低谷,携手寻找与不如意处共存的方法,并接受命运的最终裁决。

通往这个境界的路极为漫长。让我们先回到现实,从瓦解信息操纵的邪恶同盟开始。

2016年5月7日, 9:49 上午
编辑: