作者：王晨
CDT编者按：微信原文已被删除
12月19日，是章程89岁的母亲入院的第42天。这一天，他接到了医生的口头通知，说母亲可能熬不过当晚。
在过去的42天，他始终处于焦虑和不解之中。
11月8日，章程的母亲因急性脑卒中（中风）入院，急性期过后，又因肺炎等并发症多次陷入病危。在这短短42天内——很可能是他母亲生命的最后阶段，处于半昏迷期的她，插着胃管，被一次次抬上担架，已辗转进出了广州的四家医院。
此刻，章程对目前入住的第四家医院充满感激——住院已经到了第15天时，医生还没有“赶”他们出院。
而之前的三家医院，除了一家二级医院因医疗水平所限，对并发症束手无策外，其它两家三甲医院，在住院住到一定时期，病人尚未完全恢复时，医生就面露难色地让他们转院。
从住进第四家的医院的第一天起，章程就开始提心吊胆，如果这次再要求转院，他不知道还可以动用哪些熟人关系，找到愿意接收他母亲的第五家医院。
章程始终被一个问题困扰，为什么在病人没有进入完全的稳定期时，医院就这么迫不及待让他们转院？他在广州奋斗几十年，有稳定的收入、房产和人脉，是社会的中上阶层。他的母亲也有医保。他们在一个医疗资源极其充足，拥有54家三级医院的省会城市，却陷入了一场不断寻找接收医院的困局。
他不知道的是，他眼中的病人，是亲人，是他不惜一切代价想延续其生命的母亲。而医院和医生眼中的病人，在医保控费、医院考核以及医院经济收益的多重约束之中，已被贴上“自费病人”、“医保病人”、“重症病人”和“康复病人”等形形色色的标签。每一种标签，既与相应的诊疗选择相关，也涉及一整套的医疗服务的收益与风险计算。标签的背后，是不同监管部门的不同考核体系，是前前后后不断出台或更迭的政策与指令，是或明或暗、令人难以琢磨的显规则或潜规则。
章程的遭遇，绝非孤例。
住院不得超过15天，医院如何选择病人？
11月8日那天早上，章程89岁的母亲突然坐在地上起不来，话也说不出，只有喉咙里发出一些微弱的声音。
家人紧急把老人送往就近的一家三甲医院。该院神经内科医生诊断中风。因老人血管脆弱，未实施溶栓处理，采取了保守治疗。
老人刚入院时，已处于昏迷状态，失去了言语和吞咽功能，插上了胃管，只能喂流质。经过两天的治疗，病情逐步稳定，恢复到半昏迷状态。住院住到第11天的时候，医生告诉章程，病人已渡过急性期，住院不能超过15天，需要转院。同时，医生提出，可以帮忙联系级别低一些的二级医院。但就在那一天，老人开始发烧，经查是肺部感染导致的肺炎，这是脑卒中引起的并发症之一。这家医院紧急采取了退烧措施，章程担心病情反复，问医生能否再多住几天院，医生非常为难，说“医保规定住院不可以超过15天”。
查遍广东省医保规定，并未发现任何“住院不得超过15天”的字样。像章程母亲这类情况，近几年却在广州市多次发生，媒体报道屡见不鲜，且每次广东省医保局都出面辟谣称并无此相关规定。
一位曾在广东公立医院体系工作多年，如今出来创业的一位民营医院院长分析，上述情况确实和医保关系不大，很可能涉及以往公立医院绩效评定的一个指标“床位周转率”。这一指标要求公立医院提高就医效率，压缩住院天数，与医院等级评定密切相关。在这一考核标准下，章程母亲这种渡过急性期的中风病人，如果康复阶段也在医院住院，将极大地降低床位周转率。
还有一个更重要的原因，在于大型公立医院普遍施行的与创收挂钩的奖金机制。
大型公立医院，尤其是大城市的三甲医院，一床难求。大型公立医院像一个饭馆，一张病床就像餐厅的一张桌子。“像广州这样的大医院，如果一张床位一天的消费小于3000元，医院是要赔钱的。”一位医疗领域的专家解释。每个医院的内部考核，都有一个“人均创收”的指标，如果某个科室的人均创收低于全院的人均创收，就等于说这个科室是靠别的科室来养的，于是这个科室的人均奖金也会被拉低。因此，即使是科主任的亲属住院，他们也会遵循这一规定，因为不愿意得罪科室的其它人。
在床位周转率与人均创收指标的压力之下，大型公立医院对于住院病人的选择性倾向也就很明显了：住院收入越高越好，住院时间越短越好。
于是，大型公立医院首先愿意选择急性疾病并有手术需求的住院病人，这类住院病人住院的前三天是花费最多的，因为各种检查、手术措施都在前三天里面。随后，花费将持续下降，因此病人一旦病情出现平稳指征，医院就会要求病人转院。
在这一类住院病人里，大型公立医院又偏好选择自费病人，因为自费病人的费用结算是即时的，病人住院时即将费用结算完毕，医院的收入最有保障。相比之下，医保病人只有自付的那部分是即时结算的，其余需要医保支付的部分，则需按季度结算，由医保支付给医院。
在2018年广东省全面实施大数据DRGs支付制度之前，当地实施的是总额控费制度，按季度结算。到了年底，各大医院的额度用完后，需要医保结算的部分，很可能医保就不再支付，这也导致各大医院一到年底就推诿病人，甚至连心脏支架、肝移植等“赚钱”的医保病人都不接收，要求他们下一年再来做手术。
不幸的是，章程的母亲恰恰是三甲医院最不愿意接纳的住院病人，是“经济价值”不高的病人。首先，她在这家三甲医院，13天一共花费了三万元，每天的平均住院花费并不高，不到3000元，以后病情稳定后，费用会更低。其次，她是年底入院的医保病人，在这三万元中，只自付了5000元，剩余医保结算的部分，医院是否能拿到，还是未知。在这种不确定下，医院只能在此时要求她转院。
在临走的时候，医生安慰他，实在不行，可以在出院15天后再转回来。之所以要隔开15天之久，是因为这样才可以摆脱医院“分解住院”的嫌疑。
防止“分解住院”是各地在医院考核中的另一个指标，旨在防止医院将本该一次住院完成的病例，分解成若干次住院病例，从而按增多后的住院项目收取费用。因为住院项目收费，主要是由医保报销，因此在过往的经历中，不乏患者与医院“合谋”，共同“制造”、增加住院病例的情况。如此，患者可以住院病人身份，报销更多的医药开支；而医院则可通过做多住院病例的方式，套取更多的医保收入。
收到病重通知书，又面临第二次转院
如果母亲进入相对平稳的康复期，章程并不抗拒转到二级医院或康复医院。但母亲一直在发烧，肺炎并未完全治愈，因此章程拒绝了第一家三甲医院向下级医院转诊的提议，又托关系找到了另一家三甲医院。
原本计划把第一家三甲医院的15天住院期“住满”再转院，不曾想在老人入院的第13天，第二家三甲医院通知章程，神经内科现在有床位空出来，建议马上转院，因为“不确保两天后是否还有空床”。
那天是11月21日，一个周四，当天下午6点转入了第二家三甲医院。章程的担心并非多虑，转院期间母亲肺炎尚未好转，高烧未退。入院两小时后，这家医院又检查出她的心脏有房颤问题，加之脑梗塞的面积大，有可能复发。医院随即下发了病重通知书。
在这次住院期间，母亲的情况非常危急。因一般抗生素出现耐药性，医生不断换新的抗生素，最终在入院第四五天后，控制住了病情，病人退烧，眼睛也变得有神。
但就在此时，医院又提出了转院的要求。转院的原因不是因为住院时间，而是因为医保控费问题——其母住院的费用不能超过三万元。在这家医院，章程母亲使用的都是非常好的抗生素，住院8天时，费用已接近三万元的上限。
这家医院是广东省历史最悠久的医院，也是全省数一数二的三甲医院。章程为了转入这家医院，颇费周折。经历过母亲病情的反复，这一次，他不敢贸然转院，于是向医院提出能否留院观察几天，等病情彻底稳定后再离开？医生还是为难地表示无能为力。章程提出，只要能留在这家医院，以后的费用可以不用医保，走自费。
让他意外的是，医院指出这种转换现在已不可能实现。在大约一两年之前，一个病人是可以在医保和自费之间转换身份，反复办理出院和入院手续的。“医保张三”和“自费张三”在信息系统中，可以作为两个不同的身份，反复入院，规避医保监管。这种做法，不仅不影响与住院相关的考核指标，还能给医院更多创收，深受广大医生欢迎。约在2018年前后，医保监管方发现了这种情况，并予以及时制止：只要是同一个人，使用的是同一个病案号，就无法以医保、自费的双重身份进行转换。
广东省某三甲医院神经外科的一位主治医师谈到，章程母亲的这种情况，理论上可以由神经内科转出，再转入同一家医院的呼吸科，因为她的中风情况已平稳，现在是重症肺炎。这是医保允许的方式：因不同病症入住同一所医院的不同科室。但在现实操作中，呼吸科不愿意接收这种有其它疾病记录的病人。而且，在这家人满为患的三甲医院，年底是呼吸疾病高发期，床位和医保额度都是最紧张的时候。
在多次恳求下，关于自费，医生给出了另一个解决方案：先让章程的母亲办理出院手续，然后再入院，自费进入医院的全科综合科。
看到医生给的全科综合科的价格清单后，章程倒吸一口气，除了药价和医院普通病房保持一致外，其它的项目都有几倍的增长：每天的床位费分为几个档次，从500元到1100元不等，护理费260元每日，住院诊查费300元每天；此外，所有的检查、治疗、手术检验费以及其它医疗服务项目，在广东省基本医疗服务项目收费标准的基础上上浮三倍；一些额外昂贵的检查项目，例如（3000元到5000元的）细胞分子诊断检验套餐，上浮40%；5000元以上的某项检验套餐上浮30%……如果其它科室的专科医生会诊，正高职称500元/次，副高300元/次，主治医师100元/次。
章程估算了一下，如果将母亲转入全科综合科，一天仅住院费和护理费就高达1100元-1700元，加上药品费、会诊费和项目费，花费很可能在15天内就超过10万元。如果长期住院，费用对章程全家也是一笔不小的负担。
最终，章程已不想再麻烦朋友，也不想让母亲反复折腾。他还是将母亲转入了这家三甲医院推荐的一家以康复为主的二级医院。暂时以二级医院为一个过渡，如果病情出现反复，可以再转入此前跟他承诺过的，15天之后可以转回去的第一家三甲医院。
双向转诊：只能下转不能上转
看到章程母亲此前的治疗报告，一听说他的母亲仅退烧两三天，这家二级医院的医生马上面露难色。他说：“肺炎最好稳定一周到两周再过来，否则出现反复，我们这家医院是没有救治能力的。”
不幸言中，章程的母亲在11月29日入住第三家医院，第三天后又出现了发烧的情况，这还是因为肺部感染未彻底痊愈造成的。此外，母亲又出现了肝功能衰竭的问题。这家二级医院担心情况拖久了病人出问题，建议章程马上转院。
此时，距离章程母亲离开第一家医院尚不足15天，因此不能回去第一家医院。章程希望这家二级医院能够帮他直接转诊到一家三甲医院。
这家二级医院却无法直接联系三甲医院转院，医生给章程提了一个建议，先转往一家三甲医院的急诊科，再由急诊转往呼吸科的住院部。而且，医生提醒章程，还是需要找一下熟人——之前，他们医院的转院病人出现了三甲医院急诊科拒收的情况。
此时，章程的不解彻底转化为愤怒，这边要出院，那边入院又得不到保证，病人哪能受这罪？他不知道的是，虽然双向转诊是医改的一个目标，但在现实中，却总是出现向下转诊容易，向上难的局面。经过多年的发展，中国的大型三甲医院已成为超级航母，其余的二级医院在诊疗能力上难以望其项背；大型三甲医院不缺病人，人满为患，而二级以下的医院门可罗雀。那些“经济价值”不高的病人，往往成为大医院的烫手山芋，纷纷被转到二级医院。而一旦二级医院处理不了这种情况，大医院因为床位满或医保控费原因，关闭了这类病人的向上转诊渠道。在广州这样的城市，这一状况同样难以避免。
时间紧迫，章程不得不找到另一位熟人，12月3日，将母亲紧急转往第三家三甲医院的呼吸科——这里堪称是全广东最顶级的呼吸科室。
即便如此，章程母亲的情况却没有好转。在住院第三、四天时，病人发烧加重，最高烧到39.8度，血压最高时超过200。这家医院开始不断调换抗生素，与此同时，病人的肾功能、肝功能也出现了问题。
她的身体，已变得极其脆弱，像一艘到处漏水的船，时刻可能沉没。每当新问题出现，就用新的药物压制，然后再出现新的问题，再用新的药物平衡……
当住院住到第十天时，章程开始紧张，每次医生查房，他生怕医生提出转院的问题。可能是母亲的病情实在危重，不符合哪怕是形式上的出院指征，医生一直没有主动提及出院的问题。
12月14号，医生终于找到了章程，谈的却不是转院的问题，而是因为病人情况危急，问询如果抢救，是否接受做心脏人工按压、上呼吸机、进ICU等。
这一次，章程和弟弟商量，达成了“创伤性救治不做，用药物治疗”的共识，他们也在内心默契地达成了另一个共识：母亲随时可能会离开。
候鸟般的病人和无奈的医生
章程母亲的经历，总有结束的一天。但无解的问题，依旧折磨着亲人。
“如果一直留在第一家医院，是否母亲现在已经病情稳定？”
“从一家医院，转往另一家医院，医保总的费用并没有减少，反倒加重了病人的负担。”
“如果找不到熟人转院，是否母亲早已离开人世？”
住院治疗，一直到情况稳定再出院，这一合情合理、再简单不过的普适原则，为何在现实中行不通了？最终，呈现在患者及其家属面前的是无情的频繁转院，而现象背后则是在医政、医保的双重政策叠加之下，医院与医生疲于应对，并难以避免地出现了行为扭曲。
从医政主管部门的角度来看，无论是床位周转率还是人均创收指标，它们对公立医院的考核逻辑都在于，在给定的资源之下——一定数量的床位，或一定数量的医护人员，应该尽可能地提高“产出”。这种产出，有时以收治更多的病人来衡量（比如通过增加床位周转率提高病人收治率），有时通过更多的人均收入来衡量。这一考核逻辑从医院服务供给端出发，不乏合理性，因为公立医院尤其是公立大型医院，近年来正被日益推向公益性的、公共服务机构的角色。
公立医院一方面带着公益事业单位的约束，无法自主决定医生薪酬、诊疗项目费用和药价；另一方面，在生存方面却被推向市场，要靠自身的服务营收来养活医院和医生。于是，在自觉与不自觉之间，医院开始选择病人，在创收和避免医保惩罚两个原则之下做选择。在公立医院改革尚未进展彻底时，医改政策，容易出现“上有政策、下有对策”的情况；当监管方发现一个“对策”，堵一个“对策”时，却未曾料到，最终受损的很可能是章程母亲这样的患者——一位89岁的老人，在最需要住院的时候，被迫不断转院，成了“候鸟病人”。
从医保监管视角来看，在广东，2018年元旦之前，也即全省推广大数据DRGs医保支付制度之前，“候鸟病人”即已存在。那时，广东省的医保支付采取总额控费制度，一旦医院收治病人过多、医疗费用过多，尤其是在年底有可能超出全年费用指标时，医院就会推诿住院病人。
广东省医保部门曾提出，在2018年元月全省实行大数据DRGs之后，每个病例都各自的DRGs病组付费，越复杂的病，分值就越高，医院得到的医保支付就越高。在新制度下，医院已经不会发生因费用控制而推诿病人的情况。
但为何章程的母亲，依旧会面临这种情况？
广州某三甲医院一位脑外科主任直言，各家医院还在熟悉大数据DRGs规则的过程中。在大数据DRGs支付制度之下，某家医院在一个病组的分值（也即该病组可以从医保基金得到的支付金额），取决于当年全市所有相同病组的平均分值。在这一规则下，每家医院要到年底才能得到平均分值的数据，从而得以与医保基金结算。于是，医院对病组分值就缺乏前瞻性，往往按上一年的类似病组的结算费用，作为决定诊疗服务量的依据。
在大数据DRGs施行仅两年，广州各家医院尚在摸索新规则的情况下，医院、医生自然不敢冒险，尤其到年底时分，更是对接收住院病人慎之又慎。负责看病的医生，同时也不得不成为一个“算账的人”。
而章程的母亲，一位89岁的病危老人，就在2019年的这个冬天，在自己的家乡像候鸟一般辗转迁徙，成为中国医改的这一特殊阶段，各方因素叠加之下的最终遭遇的唯一承担者。
注：文中章程为化名。发稿前夕，我们得知他的母亲于12月21日早上去世。
CDS档案 | 医患矛盾
