癌中之王是徒有虚名么？
文/李清晨
2010年10月15日，门户网站网易首页推荐了一篇题为《钟南山为什么力挺中医抗癌？》的博客文章，作者系中华医学会心身医学会分会主任委员、上海中医药大学博士生导师、教授何裕民，其中有这样一段话：
“我们的临床表明：中医是可以治疗癌症的（当然，更多的情况下，考虑患者的综合利益，我们同样看重中西医学的合理配合）。三十年多、数以三四万例的诊疗经验，促使我们体会到对于许多癌症，中医学的疗效是明确的。特别是那些对西医疗法不甚敏感或者说疗效不显著的、较难治的肿瘤，如肝癌、胰腺癌、小细胞肺癌等，中医常常显示出不凡的疗效。例如，我们在对近400例晚期胰腺癌的纯中医治疗中，3年生存率超过了40%。所以说，对于一些西医无法可施的癌症病人，常常是中医药大显身手的时候。”
作为一个医务工作者，看到这样医学界能有这样的突破，当然十分高兴，但是冷静下来却不免疑窦丛生，现阶段，号称“癌中之王”的胰腺癌的治疗真的能达到这样卓越的效果么？要是晚期胰腺癌的3年存活率能超过40%，那这“癌中之王”的名号岂不是徒有虚名了么？
话说这胰腺癌的厉害，真的是不能小视，由于其预后极差，被国际医学界列为“21世纪的顽固堡垒”[1] ,最新资料表明胰腺癌患者确诊后平均存活时间仅为6个月， 5年生存率仅0.4%~5%，只有2.6%~9%的病人接受了手术，平均存活时间11~20个月，其术后5年生存率为7%~25%[2]。癌中之王的称谓，真真非他莫属。而且令人不爽的是该肿瘤的发病率却在逐年增加，30年来西方国家已经上升了7倍，成为肿瘤死亡的第3位，国内也从上世纪60年代的15位上升到90年代的第6位。美国胰腺癌的年发病率约为10/10万，病死率占所有恶性肿瘤的第4位[3]。上海市胰腺癌年发病率及死亡率分别为10/10万和9.4/10万，位列肿瘤发病率及死亡率的第8位和第6位[4]。2008年，美国34290死于胰腺癌，新发病例37680人，尽管接受了现代医学的治疗，仍有90%的病人在诊断后一年内死亡[5]。
这种治疗结果，显然不能令人满意。但就是这些远未令人满意的成绩，也是百多年来一代代外科医生通过艰苦的努力和探索才取得的。
1898年意大利的外科医生Codivila为胰腺癌患者施行胰十二指肠切除术，开创了胰腺癌手术的治疗史，术后患者仅存活了21天。经过数十年的发展，一直到20世纪40年代，确立经典的Wipple术以后，胰十二指肠切除术的手术死亡率仍高达44%，该手术的复杂及凶险程度由此可见一斑。
2007年《劳动报》报道：“……严女士于2003年12月入住平湖第一人民医院，同月21日行胰十二指肠切除术。但是在手术中，严女士除了胰脏和十二指肠被切除外，同时被切除的还有空肠上段、半胃和胆囊。2004年12月，严女士提起诉讼，要求医院赔偿……”
这则报道给公众的印象是，这家医院太操蛋了，怎么多切了那么多器官呢？这不就是祸害人么？肯定大有问题！本来媒体监督批评医疗行为实属平常，可像这种连基本事实都搞不清楚的批评实在令人哭笑不得。尤其是“但是”二字，更是凸显了该记者的愚蠢。 对于很多专业问题，顾名思义的结果，很可能与真相是南辕北辙的。
那么胰十二指肠切除术的切除范围究竟有多大？或者说《劳动报》记者错在何处呢？
就标准的胰十二指肠切除术（Wipple术）而言，其切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠（小肠在解剖学上分三段：十二指肠，空肠和回肠）、胆囊和胆总管……最后是消化道的重建。该记者显然是想当然地以为这个手术切除的范围只包括俩器官了。其实他只要随便找个学医的咨询一下就不至于如此，可惜有些记者也许目的本在煽风点火，惹的民怨沸腾就好，哪管真相如何呢？
也许您要恍然大悟了：哦，一次切掉这么多“零件”，难怪有这么大的风险啊！
时至今日，由于麻醉的完善、ICU的积极器官功能维持以及更为熟练的手术操作和有效的营养支持，已使围手术期的死亡率降低至1%左右[6]。
为改善手术效果，外科界一度试图从扩大手术范围入手，这确实明显提高了切除率，但手术死亡率与并发症发生率也同时大增，可存活率却未能如预想中的那样有所改善。几十年的努力付诸东流，一切似乎又回到了30年前的起点，是否有必要扩大手术仍在争论……美国的外科医生们已经纷纷放弃扩大手术，而国内却仍处在追求提高手术切除率的“手术热”中，又兼我国尚未形成规范的统一术式，其RCT（randomized clinical trial，随机临床试验）研究结果也未能与国际接轨。复旦大学附属中山医院普外科胰腺肿瘤专业组王单松等指出，胰腺癌的外科治疗正处于感性到理性的阶段，既不主张不计后果的追求切除率、甚至扩大切除，也反对轻易放弃手术或不分具体情况一律选用传统的Whipple手术方式。针对某一特定胰腺癌患者，胰腺外科医生必须利用自己的专业知识和专业技术，遵循提高其生活质量和远期生存期的原则，根据患者具体情况制定合理的个体化治疗方案。
能坚持读到这里的朋友，恐怕已经很压抑了。虽然目前认为手术切除是胰腺癌唯一的可治愈性方法，然而85%的胰腺癌患者就诊时已属晚期或发生远处转移，手术切除率仅 10% – 15%[7] ，那么其他未能接受根治性手术的病人难道只能坐以待毙不成？
由于胰腺癌可引起黄疸、胃排空障碍、肠梗阻及腹痛，因此姑息性手术的目的即为缓解这些症状而非切除肿瘤。通常，手术室接到胰十二指肠切除术的手术预约时，护士们往往如临大敌，要精心做器械和体力方面的准备，但到了手术台上，仍有相当一部分因发现肿瘤已无法根治切除不得不行姑息性手术。因此姑息性手术反而成为胰腺癌的主要治疗手段，只是无论哪种姑息性手术，均不能延长病人的生存期。但如果连这种手术都不做，病人当然死的更快，只是未必死于肿瘤本身，而是死于肠梗阻或胆道梗阻导致的黄疸中毒。
由于手术切除率较低，故化疗在胰腺癌综合治疗中就显得较为重要了。新近的荟萃分析结果显示，吉西他滨联合铂剂在选择性的应用时，可以延长胰腺癌患者整体生存期[8]。另外，GV1001作为一种末端转移酶肽疫苗，在进展期胰腺癌的治疗中也引起了学者的关注，有报道称其在治疗不可切除的胰腺癌时，患者中位生存期为8.6个月[9]。于是有学者想到，如果将二者联合应用，能否起到更好的效果呢？遗憾的是，临床数据初步分析的结果已经显示此联合化疗方案没有作用[10]。在对付这类复杂凶险的疾病时，1加1未必等于2。
看来，彻底攻克这一医学的顽固堡垒，似乎还在很遥远的将来。更令人憋闷的是，由于病因不清，也没什么有效的预防手段，比较肯定的数据仅仅是吸烟者较不吸烟者发病危险增加，50岁以下者，发病危险增加7倍以上，吸烟者的发病年龄较非吸烟者提前十年，因此戒烟应该算是预防措施之一[11]，聊胜于无吧。
其实，人类对癌症的恐惧，不过是源于对死亡的恐惧，然而死亡不可避免，因此任何能够延长人类寿命进步都将获得人类极大的重视，2010年美国Lasker大奖的获得者Napoleone Ferrara，其主要贡献就是发现了AVASTIN的抗肿瘤作用，奖金为$250,000。该奖项是医学界仅次于诺贝尔奖的一项大奖，1946年，由被誉为“现代广告之父”的美国著名广告经理人、慈善家阿尔伯特•拉斯克（Albert Lasker）及其夫人玛丽•沃德•拉斯克（Mary Woodard Lasker）共同创立，旨在表彰医学领域作出突出贡献的科学家、医生和公共服务人员。那么AVASTIN到底有多牛逼呢？2004年美国FDA批准了AVASTIN用于治疗转移性结直肠癌，联用AVASTIN的患者，其生存期可延长5个月[12]。因此，假如何教授的成果能够被确认的话，获得该奖简直如探囊取物，当然25万美金对于何教授这样的中国名医来说算不得什么，可是，此举毕竟是个可以使中医扬名立万走向世界的大好机会，功在当代利在千秋，万望何教授斟酌，怎么能使这么好的疗法仅仅造福你自己的患者呢？而且，该奖项素有美国诺贝尔奖之称，很多学者均在获得Lasker大奖之后，又获得了诺贝尔奖，何教授是否也能一箭双雕呢？今年诺奖委员会的某些人，让中国一部分人不太爽，如果何教授名至实归地可以夺得诺贝尔医学奖，那会让中国人爽死的。虽然，我未能查到何教授在任何正规学术文献上提到“对近400例晚期胰腺癌的纯中医治疗中，3年生存率超过了40%”，但我相信，这一定是在搜集和整理数据，既然博客上已经提前透露了这个讯息，我们还是翘首以待吧。
参考文献
1、 复旦大学上海医学院主编，《实用内科学》第12版：1279（2005年7月出版）
2、 廖 泉，朱 预. 胰腺癌外科治疗的现状与展望，中 国 医 学 科 学 院 学 报，2005，27（5）：556-559
3、 Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin, 2009, 59(4): 225-249.
4、 李建新,郑莹,沈玉珍, 等. 上海市胰腺癌的流行现状与趋势研究. 外科理论与实践,2003,6:342-345.
5、 Daniela Freitas ，Gustavo Dos Santos Fernandes ，Paulo M. Hoff ，Jose Eduardo Cunha. Medical Management of Pancreatic Adenocarcinoma, Pancreatology 2009;9:223–232
6、 王单松 楼文晖. 胰腺癌外科治疗的现状与展望, 中国癌症杂志,2009,19(8):570-573
7、 娄柏松. 胰腺癌化疗现状, 现代肿瘤医学,2010,1(8):1669-1671
8、 Heinemann V, Boeck S, Hinke A, et al . Meta – analysis of randomized trials : evaluation of benefit from gemcitabine – based combination chemotherapy app lied in advanced pancreatic cancer .BMC Cancer, 2008, 8: 82.
9、 Bernhardt S L, Gjertsen MK, Trachsel S, et al . Telomerase peptide vaccination of patients with non – resectable pancreatic cancer : A dose escalating phase I/ II study. Br J Cancer, 2006, 95: 1474-1482.
10、 Buanes T, Maurel J ,Liauw W, et al . A randomized phase III study of gemcitabine (G) versus GV1001 in sequential combination with G in patients with unresectable and metastatic pancreatic cancer. J Clin Oncol, 2009, 27: 4601.
11、 吴阶平，裘法祖主编《黄家驷外科学》第6版： 1311-1314（1999年12月出版）
Friday, September 24, 2010
Ferrera’s Lasker Award-Winning Research Began at UCSF
By Jeff Norris
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