100多年前，苏格兰医生梅藤更在杭州广济医院查房。
作者：王烁
一
每个家庭都经历过我的这次就医。
二宝蔫了。
摸额头，烫手。测体温，39度多。抱着往医院赶。
其实，二宝一天前才去过这家医院。咳嗽已经三个月，在这家医院先看的是位外籍女医生，听诊器胸前背后听了很久，说是有些支气管肿胀，其余无大碍。为了确保我们理解，还手绘了上呼吸道和肺部的草图。开了点药给二宝做雾化，好让呼吸顺畅点。
现在二宝高烧了。为什么？
急诊室里，大夫做了血常规检查，又给了点退烧药，服下后要观察半小时。等待结果时，这位中年男大夫跟我说，二宝多半是上呼吸道感染，喉咙里呼噜声是有痰。血检是为了判断是不是细菌感染，如果是细菌感染，才会考虑用抗生素；如果是病毒感染，那就没有特效药，只能对症治疗。
什么是”对症治疗”？
医生说，与对因治疗相对，对症治疗只能缓解症状，对二宝这次来说，就是降温、怯痰、舒张支气管之类。至于对付病因，就要靠自己的免疫力了。
我恨不得把二宝托付给医生你，而你说二宝还得靠自己？
医生看我表情迷茫，说，”其实治疗小朋友是其次，主要是’治疗’小朋友的父母。”
这是真的。
大夫接着说，”我也有孩子。如果我是你，如果小朋友体温降下来了，建议回家观察。回家后体温在38度以内，擦身，多喝水，物理降温；38度5以上，吃退烧药；只要孩子精神好，就不会有事，如果精神忽然不好了，必须马上来医院。”他把电话留给我，”有任何事随时打电话。”
“如果我是你……”，这句话是医生能给病人最诚恳的建议了。
半小时后，体温降了，我抱着二宝回家。第二天一早，带二宝再到这家医院，见到第三位医生，一位老大夫。听诊，血检，全套又来了一次，对此二宝已经很熟悉，看见护士过来，先发制人地哭了。护士趁机取了点二宝的鼻涕，多做了一项合胞病毒检查。
结果是阳性。
医生和我都长出了一口气，确诊为病毒引发的肺炎。医生最担心的是不确定，我最受不了的也是提心吊胆。
二宝几个月来一直有这些症状，跑过好几家医院，做遍了过敏测试、细菌感染测试、病毒感染测试，从来没有得到过确切结果。医生们含混地说：可能是细菌感染，可能是病毒感染，可能两者都有，可能，可能，可能，但从来没有检查结果的确切支持。
这次好歹确诊。
对付病毒感染，回到”对症治疗“。医生开药与此前其他医生开的并无多大区别：一味烧药降温，一味雾化扩张支气管，一味止咳怯痰。我给二宝用类似的药前后好几个月了，凭什么这次会有效？
我没有追问，知道答案是什么：第一，一岁多的小朋友本来就没有多少药可以选择。第二，那句老话：对症（状）治疗，解决症因靠自己。
三天后，缠绵二宝近三个月的症状，那些咳嗽、呼噜呼噜的呼吸声、流不完的鼻涕，消失了。
我想知道它们为什么消失，只要消失。
又一次坐在年长医生前，为二宝复查，医生听完叙述，在电脑上敲了一会儿，说，”我还是把诊断改为支气管炎吧。”
原来医生也不知道。
二
我看到了这些：
第一，医生是非常专业的共同体，接受同样的训练，分享同一套知识体系，按同一套规程操作。二宝几个月来见过七位大夫，诊断和治疗遵循同一套流程，同一根决策树：发烧？血检结果？病毒检测？根据检查结果决定走决策树接下来的哪一个分叉。另外，他们都尽量避免给小朋友使用抗生素，尽量不拍X光。
第二，哪怕是如此常见病，大夫们判断也并不相同。有的认为是支气管炎，有的认为是肺炎，有的认为两者都有。而病因，有的认为是病毒感染，有的认为病毒和细菌感染都有。显然，医学不是一门精确科学，而治疗是摸着石头过河。
第三，治疗这件事，结果当然最重要，但如果治疗不是一个药到病除的事情，而是在隧道中前行的旅程，面对众多的不确定性、难决的取舍，最终仍是在许多不好的结果中找到一个不是那么不好的结果，那么，医生与患者如何一起走过这个旅程，也至关重要，有时简直同样重要。
每一次治疗都有三层：治病本身；治疗的决策过程；患者的情绪管理，而贯穿始终的，必须有信任。
三
病人检查出癌症，恶化速度很快，必须要马上做决定。坐在候诊室里，满怀恐惧，周围都是癌症患者，一个比一个病重，病人仿佛看到了下场。轮到他了，医生叫进去，又做了点检查，然后谈话，满脸疲态。
医生说，你这情况很常见。
死亡，对病人比天还大，对医生只是个数字变动。这不是谁的错，所处位置不同，看问题角度有差。
可命是你的，怎么办呢？
治疗决策，人生最想回避、准备最不足但又最重要的决定，太沉重。
四
如果疾病带来的苦痛有十分，那么直接间接地，至少有五分要归于信息鸿沟。
在魏则西悲剧中，百度-莆田系-医院组成的利益链条，无一不是利用信息操纵牟利。百度假装提供中立的搜索信息，其实是放任、默许、纵容骗子，收其买路钱，向其导流；骗子假装提供先进医疗服务；医院则是外包科室，向骗子出售声誉。最后，患者入毂，被榨取最后一点价值。
这条由信息操纵钩连起来的邪恶同盟存在了很久。对中国医疗体系做任何手术，都必须将其瓦解，但这仍只是病人良性医疗决策的起点，远非终点。
健康扫盲（Health literacy），病人作循证决策，而不是靠道听途说的故事。它至少包含三部分，第一，了解治疗数据的含义，得有一点统计学常识；第二，了解数据的呈现方式，导向对患者决策影响很大；第三，了解治疗方案的风险。
充分告知患者病情及各种治疗方案利弊，然后了解患者的需求，再制定治疗方案，美国国家科学院医学部称之为知情患者偏好，高质量治疗的标准。即便如此，也只是走到了中途，困难贯穿始终：
——面对急症重症，患者必须做重大决策，而这常常是一次性的、不可逆的；比如，手术成功能治愈，但手术本身有20%的死亡风险；不动手术则有80%的风险活不过5年。没有谁擅长在这般两难前作选择。
——更何况，治疗方案的风险收益时常无法量化；
——哪怕医生医德高尚，医生与病人的目标天然不尽重合。
Jerome Groopman专注研究医生与患者的医疗决策，曾写过How Doctors Think，讲医生思维，Your Medical Mind：How to Decide What is Right for You则从患者角度着手，运用认知科学方法，分析几十位病人作出医疗决定的过程。
书中有一位患者，本人是企业战略顾问，决心把商业决策逻辑与流程用于自己的医疗决策，结果放弃：医疗决策跟商业决定完全不同，无法做到像后者一般理性。
第一，疾病的所有方面都了解清楚了吗？第二，了解所有可能的治疗方案吗？第三，医生和病人共有清晰的目标吗？第四，各种治疗方案分别有何后果都了解吗？第五，对结果有没有客观的评估标准？
答案都是否定的。
这是患者的天问，也是医生心中最大的无底。医生不担心死亡，它每天都在眼前发生。如果风险确定，不论多高，医生并不担心冒险，如果舍开刀无他途，那开刀就是。可治病几乎没有这么简单的时候，它是一连串的权衡取舍，而在这条路上，医生和患者共同最担心最害怕的，就是不确定性：在无法量化的诸风险中，作出不可能完美几乎总会后悔的选择。
五
医疗决策如此之难，信息不对称如此之高，深刻地刻画了病人与医生的关系。医患之间的紧张关系，以中国当下为最，但它在哪里都不陌生。病人热望找到医术高超医德高尚的医生，把自己彻底交给他。一开始神化医生，治疗无效又妖魔化医生，根源在此。
医生既非天使，亦非魔鬼，跟患者一样，是凡人。
人各有天命，治疗只能首先关注过程：尊重各种病症的最佳操作准则，基于实证数据，提供基础概率；同时，要理解决策本身总是主观的。充分告知，患者自决，不仅是因为患者主权，也不仅是因为患者差异，还因为治疗方案的利弊，往往连医生之间也有分歧，难有确切答案。
许多时候，就医不再是不得不忍受的从正常生活状态的短暂脱离，其本身就成为生活非常重要的一部分，特别是对那些难以治愈的病症来说，就医体验与治疗效果几乎一样重要。就像婚姻，无论找谁做伴侣，生活都有可能经历波折考验，但与一位相互信任的人共同面对，极为重要。就医注定是人生的低谷体验，信任更显珍贵。
治疗手段、治疗决策，医患关系管理，这是治疗中难解难分的三位一体。好医生是这样一种人：不仅掌握患者病情、治疗知识和数据，循证医疗（evidence-based medicine），还能再走一步，作循判医疗（judgement-based medicine）。这是治疗的最高境界：充分告知，透彻沟通，穷尽医术，但医生与患者理解并包容彼此的无力与脆弱，在患者人生的低谷，携手寻找与不如意处共存的方法，并接受命运的最终裁决。
通往这个境界的路极为漫长。让我们先回到现实，从瓦解信息操纵的邪恶同盟开始。
