2020年1月24日以后，传染病网络直报系统在对各地的疫情信息上报、汇总，以及疫情整体的防控非常重要，但仍需进一步改善上报机制、监测系统过于繁复等问题
文 |《财经》特派武汉记者 信娜 王小 《财经》记者 孙爱民 辛颖
编辑 | 王小
多位医学专家回顾此次疫情暴发早期的工作得失，不约而同提到2003年SARS疫情以后，中央和地方花费巨资建立的“传染病网络直报系统”并未充分发挥作用。
2019年12月27日，湖北省中西医结合医院第一次口头向武汉市江汉区疾控中心上报不明原因肺炎病例。三天后，武汉市卫健委医政医管处给该市各医疗机构下发一份紧急通知，“请各单位立即清查统计近一周接诊过的具有类似特点的不明原因肺炎病人，于今日下午4点前将统计表（盖章扫描件）报送至市卫健委医政医管处邮箱。”
28天后，2020年1月24日，武汉“封城”后的第二天，中国疾病预防控制中心（ CCDC，下称“中国疾控中心”）“传染病网络直报系统新型冠状病毒感染的肺炎动态监测功能”上线。
这一新功能，基于中国在2003年SARS疫情之后，由中央和地方共同投资约7.3亿元建立的“全国传染病与突发公共卫生事件监测信息系统”（下称网络直报系统），加入了新型冠状病毒感染肺炎的病例个案信息、诊治信息、感染来源等相关信息的快速报告。
在1月20日，国家卫健委经国务院批准，将新型冠状病毒感染的肺炎纳入《传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。
这是一个重要节点。按相关法规要求，乙类传染病按甲类管理，要求发现病例后2小时内网络报告，对于报告信息，需要2小时内完成三级确认审核。
但在1月24日新功能上线之前，网络直报系统并未充分发挥应有的作用。包括疫情的中心武汉在内，大多数地方的新冠病毒感染者，在长达28天的时间内，主要通过口头、邮件、电话上报疫情。或者说，这套直报系统，在本次疫情最初扩散的28天，失灵了。
“也不能说没发挥作用，至少在2020年1月24号以后，也就是湖北省I级响应之后，对各地的疫情信息上报、汇总，这套系统对于疫情整体的防控是非常重要的。”中国疾控中心专家组成员、北京大学第一医院感染疾病科主任医师徐小元对《财经》记者说。
口头上报、邮箱上报和在线直报
2019年12月24日，武汉中心医院的医生在穷尽常规治疗和检查后，一位65岁的男性发热患者病情仍没有好转的迹象。起了疑心的主治医生为病人取样，并将样本送到一家第三方检测机构，进行基因检测。
三日后（2019年12月27日），这家检测机构却“没敢给书面报告”， 只是电话告知武汉市中心医院检测结果为“冠状病毒，未分型”，该院急诊科一名工作人员告诉《财经》记者，“没有书面报告，没法上报，嘴上说的也不算数啊。”
据悉，武汉中心医院的这例疑似案例最终没有上报直报系统。在他们接到检测样本口头结果的当天，湖北省中西医结合医院呼吸与重症医学科主任张继先在连续接诊数个症状相似病人，且均排除了已知常见病原体感染后，将病人情况汇报给院领导、医院院感办和医务部，医院随即口头上报武汉市江汉区疾控中心。
一位甘肃疾控系统人士向《财经》记者分析，口头报告不能算正式报告，好比道听途说，疾控中心的工作人员也无法捕风捉影据此调查。但一旦形成规范报告，疾控中心就会开展调查，及早发现来龙去脉。
2003年非典疫情后，中国建立了一套传染病网络直报系统，以便在医院接诊传染病病人或疑似传染病病人后，能快速上报、审核，卫生部门与疾控系统也能快速分析、研判疫情。按照设计规划，这套庞大的信息系统理论上横向覆盖全国，纵向“到乡镇卫生院的电脑里都可以看到这个网络系统”。
程序是，一线医护人员只要发现传染性病例、不明原因肺炎，填写纸质或电子传染病报告卡，最终汇总至医院公共卫生科或院感部门，这些部门负责将病例录入直报系统。
直报系统使用的是专线网络系统，实时的个案可直接报至中国疾控中心的数据中心，疾控中心有专人监测这些病例数据。
不过，多位一线临床医生向《财经》记者表示，直报系统复杂，不少医生没有经过培训，不知道如何有效使用。
2020年1月初，武汉发布《武汉市不明原因病毒性肺炎应急监测方案》中提到了如何报告病例：对无法明确诊断的病例，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因的病毒性肺炎”，并进行网络直报。
直报系统中有“不明原因肺炎”子集。《财经》记者获得的一份“关于印发新冠肺炎诊疗和防控等方案的通知”显示，仍不能排除的疑似病例由医疗机构进行网络直报，病种选择“不明原因肺炎”。
1月15日，国家卫健委陆续开始培训各省市医疗机构，如何排查疑似病例及使用直报系统。三天后，武汉协和医院在内部培训中要求，医务人员发现符合观察病例定义的患者时，应立即(2小时内)进行网络直报。网络直报病种选择“人感染新型冠状病毒”，以“观察病例”类型上报。
《财经》记者在采访中发现，网络直报并未真正在一线得到有效落实，即使是在处于疫情暴发中心的武汉市。
距武汉协和医院3公里外，一家省级医院的工作人员告诉《财经》记者，1月20日前，其所在医院公共卫生科仅将整理的疑似病例，上报到地方卫健委及疾控中心。之前，院内发现的十几例疑似病例并未在网络中直报。
云南的一家收治新冠肺炎定点医院的负责人对《财经》记者说，直到1月30日，发现的疑似患者仍然是通过电话告知卫健委和疾控中心。
另一种方式其实绕开了直报系统：武汉中南医院的一位临床医生向《财经》记者还原了该院的直报系统运营流程。他透露，之前碰到不明原因肺炎的情况，临床医生先上报给主任，主任报给院长，院长再向上报。医院不会通过系统直报到国家层面，而是报到市里或者省里。而且，临床判断会显示为诊断待查，电脑系统并不能直接识别，因而也不能直报。
武汉市江汉区疾控中心一名负责传染病报卡审核的工作人员侧面印证了这个说法，他告诉《财经》记者，最初的几家医院，可能将病情口头报给了区疾控中心的领导，但并未在传染病网络直报系统中填写、上报。
张继先所在的湖北中西医结合医院在上报江汉区疾控中心两天后，于2019年12月29日，又组织专家会诊后，直接向湖北省卫健委以及武汉市卫健委报告。
接到武汉中西医结合医院报告后，第二天（2019年12月30日），武汉市卫健委医政医管处发出一份紧急通知，要求各医疗机构立即清查统计近一周接诊过的具有类似特点的不明原因肺炎病人，于当日下午4点前将统计表盖章扫描，报送至市卫健委医政医管处邮箱。
2019年12月31日下午一点左右，武汉市卫健委发布通报：已发现27例病例，其中7例病情严重。这些病例应来自于前一天收到的辖区各医院的上报邮件，是这场灾难中首次正式的疫情通报。
无论是张继先，还是医院，及至武汉市卫健委医政医管处发到医院的紧急通知，都没有提及网络直报系统。也就是说，在灾疫初期，直到直报系统新功能出来前的28天内，直报系统相当于被旁置。
中国疾控中心主任高福曾在2019年博鳌亚洲论坛全球健康论坛上说，“中国有很健全的信息系统，对于任何可疑的，包括新发或者再发的传染病等，卫生部门在6个小时之内会立刻知道，因为我们已经建立了覆盖全国全境的信息直报系统。”
为何不在线直报？
传染病网络直报系统自2003年“非典”之际着手搭建，至2004年建成，由中央政府（2.5亿元）和地方政府（4.8亿元）共同出资。这些投资涵盖系统硬件和软件、网络访问、人员培训和程序员的薪水。
医院为联通直报系统一年支付1300元上网费。直报系统下有6个子系统，法定传染病系统、突发公共卫生事件报告系统、专病管理系统、医院死亡病例报告系统、健康危险因素报告系统、疾病预防控制基本信息系统。
要求是每日观察与报告异常事件，这样疫情可在第一时间上报至国家层面。例如，医生发现SARS病例，可以直接填写在这一系统法定传染病中乙类SARS栏目下。
“不管哪一科的医生，只要诊断出传染病，必须填写一张传染病报告卡，报医院防保科，由防保科上报CDC，不得有任何遗漏或者延误。 实际上并没有纸质报告卡，应该网络直报，但医生为了避免出错往往先把他的诊断拍一个照片发防保科，确认后防保科就代劳发网络直报。”上海一家医院感控科人员告诉《财经》记者。
然而，2020年1月20日之前，新冠病毒肺炎是一个新发疾病，尚未被确认为“法定传染病”，因此不在系统中的法定传染病之列，无法上传至法定传染病系统中。
这套系统中还设置了针对不明原因肺炎（Pneumonia of Unknown Etiology，PUE）的直报，也就是医生一旦发现符合设定条件的不明原因肺炎病例时，需要在这个系统上报。初期官方称这些清查出的武汉病例为 “不明原因的病毒性肺炎”。
中国疾控中心副主任冯子健2017年在《疾病监控》期刊上发文称，如果按照目前的病例定义，要求医生上报不明原因肺炎，“病例数将会有很多，不仅会增加临床医生以及疾控机构相关人员的工作负荷，也容易造成公共卫生资源的浪费”。
卫生部门对 “不明原因肺炎”病例的定义有4条：发热，腋下体温≥38℃；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经规范抗菌药物治疗3-5 天，病情无明显改善或呈进行性加重。
发现符合上述四条的病例后，医疗机构要在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查。仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎” 并向疾控系统网络直报。
武汉某三甲医院呼吸科医生对《财经》记者说：“如果没有弄明白是什么原因，怎么可能通过直报系统向上报？”
疾病防控体系上报机制是属地垂直，管理分级，分国家级、地方级、县级和乡镇级，各级疾病防控中心与同级的卫生行政部门进行信息的通报与反馈。武汉中心医院、中西医结合医院都在武汉市江汉区。
如果江汉区疾控中心将医院报告的病例录入直报系统，只有武汉、湖北和国家疾控能看到，其他省份看不到湖北的信息。
业内的规则是，“一般先口头汇报，因为书面汇报需有一个流程。”湖北中西医结合医院一名工作人员告诉《财经》记者。
武汉市江汉区疾控中心上述负责传染病报卡审核的工作人员向《财经》记者证实了这一说法，传染病疫情的上报虽然是自下而上，可是对于这些新型疾病，如果要通过系统上报，首先要由上级疾控部门、卫生部门组织的专家会诊，等专家们确定了疾病，下面的医疗机构才可以通过疾控直报系统上报。
“监测报告的程序太复杂了，需要逐级排查、采样监控等，报告与处理的压力都很大。而且，这套系统本是监测SARS与人禽流感的，这么多年没发生（疫情）了，医疗机构已经普遍不当回事，虽然疾控中心每年也会对下属的疾控人员、医院进行培训，差不多都是走过场。”一位疾控系统医师对《财经》记者说。
还有一个原因是，“医院内检测到的病原体，系统会直接跳出上报对话框。但是委托医院外其他检测公司检测的病原体，系统里就不会跳出上报对话框。”武汉某三甲医院一位呼吸科医生说，这时候不可能在电脑系统中填报，需要进行人工报告，一般先报告给院感控科。
因此，虽然中国疾控中心有专人监控直报系统的数据，每两小时之内必须登录系统巡视，根据病例数据作出相应的反应，但在源头上的上报就是缓一步的。
“我不知道有这个系统”
2020年2月22日，《财经》记者分别采访了六名武汉三级医院医生，均表示没有听说过不明原因肺炎上报系统，在实际中也从未使用过。
中央和地方花大价钱建立直报系统的初衷，正如中国疾控中心介绍这套系统时所言，是为弥补“2003年，一场突如其来的SARS疫情灾难，暴露出我国公共卫生信息系统发展滞后，信息不通、决策迟缓、指挥不灵等薄弱环节”。
据中国疾控中心官网文章，中国首次报告发现3例人感染H7N9禽流感确诊病例在2013年3月31日，时任中国疾控中心卫生应急中心主任冯子健介绍，此次疫情发现，源于主动监测。最早报告的3例病例，1例通过不明原因肺炎监测系统发现，2例通过国家重大传染病监测系统发现。
然而，冯子健、向妮娟等人在2017年发表的一篇论文中提及，对安徽省两家三甲医院的不明原因肺炎监测系统研究后，发现两家医院的2619例急性呼吸道感染病例中，筛选出335例符合不明原因肺炎病例的标准，只有1例上报至当地市疾控中心。
在对未将符合PUE定义的病例上报的管床医生进行调查后发现：76%不知道有不明原因肺炎监测这项工作，53%不理解PUE病例定义。
“不明原因肺炎监测在地方医院的运行效率太低，有一年我们从一个直辖市2家医院的住院系统中，找到了8例符合不明原因肺炎定义的病例，这8例都没有上报过，当时该市260多家医疗机构，一共才上报了8例。这说明更多病例根本就没上报。”上述疾控系统医师说。
在上述2017年的论文中，冯子健建议，应考虑对现有的监测方案进行修改，如在现有PUE病例定义的基础上加入流行病学危险因素暴露史条件，以提高病例定义的特异性，减少临床医生的报告压力，从而提高对监测方案操作流程要求的依从性。
一位中国疾控中心专家组成员对《财经》记者分析，“在新冠肺炎疫情发展初期，这个直报系统几乎没发生什么作用，毕竟这是一个新发的病毒，连专家们都拿不准，基层的接诊医院与疾控部门更搞不清楚，从症状看跟其他的肺炎、甚至跟流感都有相似性。”
据中国疾控中心官网2019年8月5日转发的一篇报道称，目前，网络直报系统覆盖了全国所有县级以上疾病预防控制机构，同时覆盖98%的县级医疗机构和96％的乡镇卫生院。
2020年2月23日，中共中央总书记习近平“在统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议”上讲话指出：“在这次应对疫情中，暴露出我国在重大疫情防控体制机制、公共卫生应急管理体系等方面存在的明显短板，要总结经验、吸取教训，深入研究如何强化公共卫生法治保障、改革完善疾病预防控制体系、改革完善重大疫情防控救治体系、健全重大疾病医疗保险和救助制度、健全统一的应急物资保障体系等重大问题，抓紧补短板、堵漏洞、强弱项，提高应对突发重大公共卫生事件的能力和水平。”
新功能如何更好走起来
正月初三（2020年1月27日），距离武汉约600公里的陕西省商洛市山阳县，卫健局副局长徐毓才，意识到自己的工作节奏又要调整了。
这天，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》发布，要求医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，经院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报 。
这意味着，疑似病例的诊断权限下放了，“普通医院的专家，甚至医院里面的医生几个人一商量，能报就直报了。”徐毓才对《财经》记者分析，之前对新冠肺炎的排查要求比较严格，疑似病例必须通过县一级的专家会诊，评估之后才能在疾控直报系统上报告。
此时，新冠肺炎的病例，是直报到传染病网络直报系统新冠肺炎动态监测功能。网上直报之后，整个疾控系统都能看到。
这一功能在1月24日上线，可实现新型肺炎的病例个案信息、诊治信息、感染来源等相关信息的快速报告。不过，新系统运行后，医院进行网上直报的同时，有地方还要求电话通知区疾控中心备案；
“医院里的各类监测系统太多，有流感的监测、呼吸道感染病例的监测，还有法定传染病的监测，这些病的定义、临床特征本身就相互交叉，除了法定传染病的监控外，其他的监测，基层的医生大多数时候只能多一事不如少一事了。”一名正在援助西北地区某地级市疾控部门的工作人员对《财经》记者说。
1月25日，中国疾控中心、国家卫健委派出工作人员分赴各地进行培训新上线的新型冠状病毒感染的肺炎动态监测系统。
派出的国家队到地方后，组织视频培训会，一般培训一次1个多小时，主要是讲解新系统上报的流程、技术维护。
上述疾控部门援助人员告诉《财经》记者，当地疾控工作人员、医生对不明肺炎监控系统完全不知晓，“幸亏现在有新冠肺炎网络直报系统，要不然只能电话向上级每天报告、填各种表格”。
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