全民免费医疗,英国的骄傲
作者：刘植荣
英国《泰晤士报》曾进行了一次调查，问受访者20世纪英国最伟大的成就是什么，近半数的人毫不思索地张口就答“国民医疗服务制度”。这次伦敦奥运会开幕式，把国民医疗服务系统作为其中浓墨重彩的一幕给予了展现。
1. 20世纪英国最伟大的成就是什么？
当地时间2012年7月27日晚，伦敦第30届夏季奥运会开幕。2012年7月27日，美国《基督教科学箴言报》报道说，伦敦奥运会的组织者做了一件奥运会开幕式史上少有的事：保持诚实。伦敦奥运会开幕式并非试图让世人发出惊叹，而是邀请观众体验了一把英国社会，不但展示不列颠对世界文明的贡献，更勇于检视自己，检讨“圈地运动”对农民利益的侵犯，反思工业革命造成的环境污染。
开幕式上，给观众印象最深的，恐怕就是“NHS”，即“国民医疗服务系统”。上千名来自各医院的医护人员和儿童在舞台上欢快地诠释着英国这一优越的社会保障制度，虽然没花哨的舞台动作，但就凭“NHS”这三个字母和表演者的幸福表情，就足以让英国人看了感到自豪，让其他国家的人啧啧称赞。
英国《泰晤士报》曾进行了一次调查，问受访者20世纪英国最伟大的成就是什么，近半数的人毫不思索地张口就答“国民医疗服务制度”
。这次伦敦奥运会开幕式，把国民医疗服务系统作为其中的重要一幕，这也体现了民意，得到了世界媒体的广泛赞誉。
英国人对英国的医疗制度满意度很高。根据2004年的独立调查，对受到的医疗服务感到满意的人在住院患者中的比例是92%，看全科医生患者中的比例是87%，医院门诊患者中的比例是87%，医院急诊患者中的比例是70%。
2. 英国免费医疗源于1536年的《济贫法》
英国政府为百姓的医疗埋单源于1536年颁布的《济贫法》。根据《济贫法》，穷人生病会获得政府的医疗救助。从1871年到1914年，互助会、共济会等组织也都参与到穷人的医疗救助事业中来，英国对穷人的医疗救助开支大幅度增长。
英国议会在1911年通过了《国民保险法案》，根据此法案，雇员要交纳工资一定比例的社会保险金，雇主也要为其雇员交纳一份社保金，只有交纳社保金的人才有资格享受免费医疗服务、补充养老金和失业保险金等福利。
由于不少人没有参加社会保险，这就导致《国民保险法案》下的医疗体系无法覆盖所有国民，这导致英国存在两类人，一类看病免费，而另一类看病自己掏腰包。这种不公平的医疗制度广遭诟病，逼迫政府进行医疗改革。但是，由于两次世界大战，医改计划被耽搁了。当然，根据《济贫法》，穷人仍然可以得到免费医疗服务。
1941年10月9日，卫生大臣欧内斯特·布朗政府宣布医改方案，经过几年的缜密论证，1946年通过了《国民医疗服务法案》，全民免费医疗改革正式启动。
经过两年的准备，《国民医疗服务法案》在1948年7月5日开始正式实施，从此，不管是穷人还是富人，不管是工人还是农民，不管是公务员还是普通百姓，也不管有没有工作，英国全民享受毫无差别的免费医疗服务。国民医疗服务的基本原则是：全民享有，免费医疗，按需服务（不是按支付能力提供服务）。
3. 1952年开始对病人收取一先令的处方费
国民医疗服务系统初期属于完全、彻底的免费医疗制度，看任何病都不需要患者掏一分钱。但由于当时二战结束后不久，英国百废待兴，政府财力不支，开支大大超出预算。从1952年开始，对病人收取一先令的处方费，看牙科如果需要处置则收取一英镑的处置费。
1990年，在玛格丽特·撒切尔执政期间，通过了《国民医疗服务和社区护理法案》，对国民医疗服务的内部管理进行了大幅的改革。为减少浪费和提高效率，实行内部财务独立核算，也就是“内部市场化”，科室之间、医院之间的医疗服务都要货币化购买转账，全科医生则成了“基金持有人”，有权使用政府医疗经费为自己的患者向别的医疗单位购买医疗服务。这样，所有提供医疗服务的人和机构都成了国民医疗服务系统的“受托人”，以此来鼓励竞争，提高服务质量。
托尼·布莱尔执政期间，国民医疗服务系统的现代化进程发展很快，全国各医疗机构计算机联网，共享患者信息档案，开通便民医疗服务渠道。如医疗信息咨询服务，通过电话（号码是0845
46 47）和网站（域名是www.nhsdirect.nhs.uk）提供全年365天，每天24小时不间断的医疗咨询服务。
2011年，英国政府提出了《医疗和社区健康服务法案》，根据该法案，医疗进一步改革方向是分权，主要是财权，即把医疗经费的控制权由卫生部下放到基层医疗单位，甚至是医生和患者本人，以减少管理成本。该法案把患者作国民医疗服务系统的中心，加大专科医生尤其是全科医生的权限。由于该法案遭到广泛质疑，政府不得不于2011年4月4日宣布，冻结该法案的法律程序，广泛听取公众意见后再决定是否表决该法案。
4. 英国卫生部每年招标采购医疗服务
英国卫生部统管全国的医疗卫生事务，但具体只管理英格兰的国民医疗服务系统，威尔士、苏格兰和北爱尔兰的国民医疗服务系统由各自政府自己负责实施管理。
英国的国民医疗服务实行政府采购，卫生部每年招标采购医疗服务，公立医疗机构、私立医疗机构、个体开业医生都可以投标。需要说明的是，英国除了医院雇用的医护人员外，多数全科医生、牙医、验光配镜师等都属于自雇职业者，用中国话说就是“个体户”，他们可以自己单干，也可以雇几个医生和护士，多数就在居民区内，是英国的基层医疗单位。政府对他们规模没有要求，主要是医生根据自己的财力情况决定是单干还是雇一些人规模搞大些。当然，如果规模大，来登记的人就多，政府给的报酬也就多。其实有的全科医生的门诊就相当于中国的小医院，雇用几十名医护人员，配置很多医疗器械。中标提供服务的医疗单位不会对患者收取费用，而是定期向国民医疗服务委托机构结算。所以，英国卫生部下设10个医疗管理机构，负责招标采购医疗服务，签订合同，管理中标的医疗单位，与合同医疗单位进行医疗费用结算。
例如，国民医疗服务基本医疗信托机构，负责基本医疗服务和公共健康卫生，目前管理着39409名全科医生和22800名牙医，管理的资金占国民医疗总开支的80%。国民医疗服务医院信托和基金信托机构，管理医院、医疗中心和专科门诊共1600家医疗单位。另外还有国民医疗服务急救信托机构，国民医疗服务社区护理信托机构等等。
他们与国民医疗服务系统签订合同，为国民提供免费医疗服务，由政府为他们支付服务费用。
根据英国广播公司2012年3月20日的报道，英国国民医疗服务系统雇用了170万医生、护士等职员为英国国民提供高品质的医疗服务，是世界上最大的医疗服务系统,也是世界第五大雇主。
5. 英国人怎样看病
在英国，如果你是英国国民，或者是拥有永久居留权的外国人，或者是持有6个月以上签证的外国留学生，都享有免费医疗服务，其他外国人如果患急病看急诊也免费。正因为如此，英国的国民医疗服务系统也被称作是“世界医疗服务系统”。根据2007年发布的一份报告，英国人为外国就医者支付了3000万英镑的医疗费，占国民医疗总开支的0.03%。
享受免费医疗，必须到全科医生那里登记进入国民医疗服务系统。各个社区都有全科医生，一般步行不超过20分钟就有一个全科医生。登记就是找个全科医生，把自己的信息记录到国民医疗服务系统里，获得一张“国民医疗服务卡”，拿着“国民医疗服务卡”就可以在英国全境享受免费医疗服务了。
为保证医疗服务质量，政府制定的政策有意让全科医生之间展开竞争，即给居民选择医生的权利。作为居民，当然是选择医疗技术好、口碑好的医生。这就逼迫医生要尽职尽责地为患者服务，否则就会失去很多“客户”，自己的收入也因此下降。这是因为，英国医生的收入不与检查费、治疗费和开出的药费挂钩，这就杜绝了过度医疗和不必要的医疗造成的浪费。例如全科医生，他的收入主要来自政府支付给他的“人头费”，就是政府按他那里注册的人数支付报酬。
如果不是急病，居民看病就到自己的全科医生那里就诊。但一定要事先预约，避免候诊患者排队浪费时间。预约，这是欧美国家的办事规矩，不只是看病，做任何事情都要预约，就是到亲友家串门，也要事先打个电话约定时间，“不速之客”是不受欢迎的，因为这会打乱接待者的生活安排。当然，急诊无需预约。
英国医药分开，在全科医生那里就诊后，可拿着处方到全国任何一家药店取药。在苏格兰、威尔士和北爱尔兰，凭医生开的处方在药店取药完全免费，在英格兰要交少许的处方费。按2012年4月1日的标准，英格兰的处方费为7.65英镑，略高于法定最低小时工资(英国成人最低小时工资标准为6.19英镑)。
在英格兰，也并非所有的患者都要交处方费，16岁以下的儿童和19岁以下的学生、60岁以上的老人、慢性病患者、低收入者则免交处方费。对交处方费的患者来说，一张处方上不管实际药费是多少，都不用自己再掏分文，而是由药店定期与国民医疗服务系统结算药费。
对需要长时间吃药的患者来说，可以购买“一次性付费处方卡”，只交一次处方费，凭此卡就可以在有效期限内免费取药。根据2010年的标准，有效期为3个月的“一次性付费处方卡”费用为28.25英镑，有效期为12个月的“一次性付费处方卡”费用为104英镑。也就是说，凭此卡在有效期内到任何药店取处方药，不需要交任何费用。
全科医生诊断不了的患者则被转到医院就诊。如果需要住院治疗，则一切费用免费，包括饮食。笔者1997年到英国看望一个亲戚，亲戚对我说，在英国生小孩，住院不但一分钱不用掏，出院时还带着一堆婴儿用品走，连婴儿车都免费提供。
在英国，看牙科和验光配镜则需要自己交一定的费用。根据2011年4月的标准，看牙科一般检查费为17英镑，补牙拔牙为47英镑，烤瓷等处理为204英镑。一般验光为19.32英镑，但医生认为必须进行验光检查的患者则免除此费用。如果配镜，有免费的眼镜框，眼镜片每副为36.2-182英镑。
1999年《公路交通（国民医疗服务收费）法案》实施以来，对交通事故中受伤人员的医疗处置，不管是在医院外部还是在医院内部处置，医疗费皆由为车辆提供保险的保险公司承担。
在英国，可没有国内这样到异地医疗的麻烦。国民医疗服务系统在英格兰叫“NHS”，苏格兰叫“NHS
Scotland”，威尔士叫“NHS
Wales”，北爱尔兰叫“HSC”，四个行政区独立运行，但主体框架基本保持一致，衔接非常紧密。一个行政区的居民到另一行政区，和在本居住地一样享受方便、快捷、安全、可靠的免费医疗服务，医疗费结算不需要患者参与，都在国民医疗服务系统内部完成。
英国也有不少私营医疗服务机构，为患者提供个性化服务。个人可以向私营保险公司买医疗保险，在私营医院看病则由保险公司按照保险合同支付账单。英国大约有8%的人到私营医院看病，但这并不意味着他们不去享受免费医疗，而只是把医疗保险作为特殊医疗需求。
从2008年开始，英格兰为所有40岁以上的人每年免费体检一次，重点排查心脏病、中风、糖尿病、肾病和癌症等疾病。
6. 免费医疗的钱从何处来？
2008-2009财年，国民医疗总开支为987亿英镑，约占GDP的9%，人均1980英镑。在国民医疗总开支中，60%用于雇员开支，20%用于医药费开支，20%用于建筑物、设备和培训等杂项开支。英国国家审计总署每年对国民医疗服务开支情况进行审计，并向全民公布审计结果。
卫生部要求各个国民医疗信托机构必须做到收支平衡，不得出现赤字，如果出现赤字，信托机构董事会主席必须辞职。
读者会问，这么庞大的医疗开支不收费，那钱是从哪里来的呢？
答案是来自政府财政，也就是税收，这和警察和消防部门一样，由政府财政拨款。病有所医，这是最基本的人权保障，也是百姓纳税所要享有的社会福利。在英国医疗总开支中，90%来自政府财政拨款，其他10%则来自社保基金、自费医疗收入、慈善捐助等。
在英格兰和威尔士，有300多个国民医疗服务的慈善组织，这些慈善组织的总资产有20多亿英镑，每年收入超过3亿英镑。这些慈善捐赠大多用于医学研究、大型医疗器械的采购、环保和为病人提供关怀等项目。
从1988年开始，英国发行“国民医疗服务彩票”，彩票收入也注入国民医疗服务系统。
7. 英国免费医疗是计划经济的“大锅饭”吗？
有人批评英国的全民医疗制度，认为这是计划经济的“大锅饭”。其实，这是不了解英国的医疗体制所产生的极端、片面的认识。
英国的国民医疗服务系统绝不是计划经济的“大锅饭”，而是市场化的政府采购。不管医疗单位是政府的，还是集体的，抑或是个体户，都可以投标政府的医疗服务项目。如果在同等条件下出价低，就可以中标，与政府签订合同，进入国民医疗服务系统，为国民免费提供医疗服务，由政府结算服务费用。
由于医生的利益与医药费不挂钩，特别是全科医生，其收入基本上来自登记的“人头费”。例如，一个医生登记的人数是1000名，每登记一人政府给报酬1000英镑，那就是100万英镑。不管这1000人一年的看病人次是多少，医生的收入都是100万英镑，而开出去的药与医生没有任何利益关系。这样，这就逼迫医生努力向患者提供优质的医疗服务，以换取好的口碑，吸引更多的居民前来登记。同时，医生也积极参与社区疾病预防工作，减少发病率，从而减轻自己的诊断工作量，以便多接收居民登记，因为多一个人登记，就多收入1000英镑。
还有，英国全科医生是整个医疗系统的“看门人”，因为除了急诊外的任何患者，都首先到自己的全科医生那里就医，这也叫基本医疗。英国基本医疗开支占医疗总开支的80%，可以看出，英国人大都在自己的全科医生那里就医，去医院的机会很少。
一般疾病全科医生都能治疗，全科医生诊断不清或无法治疗的疾病，才安排患者到医院就诊。这就避免了患者大病小病都往医院跑，不但给医院带来压力，也容易出现“小病大医”和“过度医疗”现象。就像在中国医院看病，有人戏称这是“医院一日游”，医生会让你楼上楼下跑多个科室，做多个检查，花一大笔钱。拿感冒来说，在英国看病，如果全科医生发现你没有并发症，连药都不给你开，就让你回家休息几天，因为感冒病毒变异非常快，根本没有对症药物，这是一种自愈性疾病，休息几天自己就好了。在中国去医院看感冒，不让你花掉几百元出不来医院。
英国全国医疗总开支约占GDP的9%，美国这一数据为16%，瑞士为11%，德国为10%，法国为11%。英国的医疗开支占GDP的比重与同类发达国家相比虽然不高，但他们的医疗保健水平是有目共睹的，高于世界其他发达国家，这不能不归功于英国优越的全民免费医疗制度——国民医疗服务系统。（本文发《羊城晚报》2012年8月4日B11版）
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