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那一个雷雨交加的晚上，一前一后的两列火车，都没能到达终点站。7月23日晚20时31分，分别从杭州和北京出发，终点都是福州的D3115次和D301次动车，在距离温州南站约5公里处的高架桥上，发生追尾事故，至少40人遇难。 五天后，7月28日上午，上海铁路局新任局长安路生在国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故全体会议上称，“7·23”动车事故是由于温州南站信号设备在设计上存在严重缺陷，遭雷击发生故障后，导致本应显示为红灯的区间信号机错误显示为绿灯。 该信号设备由中国铁路通信信号集团公司（下称通号集团）旗下的北京全路通信信号设计研究院设计。该院7月28日上午在其网站公开发表一封落款日期为7月27日的道歉信，并表示要积极配合事故调查工作，“敢于承担责任，接受应得的处罚”。 刚从铁道部总调度长任上派来“救火”的安路生还表示，温州南站电务值班人员没有意识到可能的错误显示，未按有关规定进行故障处理，没能防止事故的发生。 财新《新世纪》了解到，上海铁路局的行车调度部门对此次事故也负有责任，相关人员正接受调查。 事故原因似乎逐渐浮出水面，细节仍有出入。但引发这一悲剧的，绝不仅仅是信号设备的缺陷、电务值班人员的懈怠，或者是调度失误，而更像是中国落后但压力巨大的铁路运营管理系统，在大范围引入高速度奔跑、高科技控制的高铁后发生的一次系统性崩盘。 红光带 这不是第一起因红光带故障导致的严重铁路事故 财新《新世纪》记者在现场采访，并从铁道部和上海铁路局内部人士，以及熟悉调度作业和信号设备的多位专家那里了解情况，尽最大可能还原此次事故过程。 发生追尾的后车是北京南开往福州的D301次，前车是杭州开往福州南的D3115次。从到达永嘉站的这刻起，错位已经开始了。按正常情况，D301原本不应该在永嘉站停留，原本应该跑在D3115前面，但它晚点了。而且，因为前方出现红光带，被迫滞留。 7月23日19时52分左右，D3115次开进永嘉站。正常情况下，该车次在这里只停一两分钟。但是，D3115次，以及几分钟后到达的D301次，分别在这里停留了20多分钟和半个小时左右。 列车运行需听从调度指挥。对2009年10月1日开通的甬台温客运专线而言，列车司机需要按上海铁路局的调度室指令行事。永嘉站站长刘二强和温州南站站长吕庆祥均告诉财新《新世纪》记者，站内只有工务、电务负责维护，并无调度。 D301的一位随车机械师对财新《新世纪》记者回忆，他曾询问司机潘一恒在永嘉站滞留的原因，被告知是“待避”。待避为铁路术语，指前车避开，让后车先走。 据财新《新世纪》记者了解，当天厦门至杭州的D3212从温州南站开往温岭站时，出现了红光带。 在铁路控制系统中，以线路钢轨为导体，构成轨道电路，两条轨道被列车的轮对短接，在控制系统中就会显示为红色，从而指示车辆的位置。但在绝缘损坏、雷电等情况下可能造成无车路段的路轨短接，或者信号设备系统本身有故障，显示异常红光带或“闪红”。 铁道部一位退休官员解释，红光带只在调度台显示，司机是看不到的。司机只看地面信号，以地面信号灯作为运行的绝对凭证——绿灯全速前进，黄灯减速运行，红灯停车。出现红光带的原因很多，或为前方路段有车，或为故障所致，调度室往往难以判断。在这种情况下，调度室应该采取保守做法，将其当作前面有车来处理。 根据网络流传的一份事故当天“调度作业和车站作业记录”，19时36分，因温州南站4道出站信号无法开放，调度布置温州南站转为非常站控。8分钟后，随着D3212开出，调度取消非常站控模式。到了19点53分，因为温州南站下行线的三接近轨道电路再次出现红光带，该站再次转为非常站控。19点55分，永嘉站也转为非常站控。所谓非常站控，是指在非正常情况下改由车站办理出发列车和进站列车作业。多位接受采访的专家认为这份记录相当可靠。 所谓“三接近”，则是指还有接近三个闭塞分区的距离。在列车的行车调度上，铁路被分成若干段，叫闭塞分区。每个分区的开头结尾都有信号装置，以红绿灯显示。每段分区一次只允许一趟列车通行。 温州南站通信车间工作人员称，在永嘉站至温州南站这个路段上，每个闭塞分区的长度为1.4公里。 有列车运行的闭塞分区，禁止其他列车进入，所以它后面的灯是一个红灯。紧接着的一个闭塞分区是黄灯，其次是黄绿灯，再后面才能是绿灯。 国外闭塞分区很多是10公里以上，而中国的很多在2公里以上甚至更短。上海铁路局一位工作人员表示，中国铁路的流量大，不可能像国外那样宽松。 据温州南站站长吕庆祥称，“非常站控是专业术语，不是你们理解的计算机全面瘫痪，情况比较复杂”。 20时15分，调度在明知红光带故障未排除的情况下，决定让D3115从永嘉站开出。因为按计划还有两趟动车需在当晚9点之前到达温州南站。 D3115的车速并不快，约7分钟以后，又停了下来。前述调度记录显示，D3115次之所以停下来，是因为前方就是出现红光带的路段。多位铁路系统人士亦证实了这一说法。另有接近铁道部的消息人士透露，D3115次司机停车的原因是发现前面的信号灯不亮了。这种机器故障在电脑上也应显示为红光带。 一定程度上，红光带是此次事故的缘起，或者说击垮铁路系统脆弱防线的导火索。 这不是中国铁路第一起与红光带有关的追尾事故。2006年4月11日，广梅汕铁路公司辖下龙川段，青岛开往广州东T159次从后方撞上停车的武昌至汕头1017次，数节车厢脱轨。1017次最后一节车厢为乘务员休息车，车厢内两名乘务员死亡，20余人受伤。 一位铁路系统内部人士对财新《新世纪》记者说，在那次事故中，该路段出现红光带，事故路段的信号系统，指示通过列车慢速行驶。前车1017次在慢速行驶中发现前方信号灯不亮，因而紧急停车，而后车T159次在慢速下驶出一个隧道口，看到1017次时已来不及制动。 根据北京全路通信信号设计研究院2008年11月的一份技术交流文件，该事故的起始原因是相关路段由于雨季道碴电阻低，产生不正常的红光带。事故调查结果为，铁路电务部门在潮湿多雨天气下信号维护不力负主要责任，调度部门负次要责任。 这份文件中引用统计称，红光带中由道碴电阻低引起的占95%以上，其中隧道区段占71%，桥梁占6%。而此次温州事故的事发路段，既有隧道，又有桥梁。不过，温州南站通信车间两位值班员对财新《新世纪》记者称，他们没有遇到过红光带问题，设备运行一直比较稳定。 龙川段追尾事故后，铁道部科技司、运输局组织了全路的红光带原因调查和技术攻关。时隔五年之后，类似的事故再次出现，而速度远超上次，显然“攻关”效果并不理想。 至于发生在温州的动车追尾事故，上海铁路局一位人士7月27日告诉财新《新世纪》记者，事故路段出现红光带之后，调度和信号设备等方面均存在问题，最终导致追尾事故。 调度 在红光带故障尚未排除的情况下，调度之所以强行发车，确有让晚点列车抢回一些时间的考虑 红光带固然会给控制台或调度判断路况带来麻烦，但上海铁路局这位人士指出，如果按照正常调度和行车规程执行，“事故完全可以避免”。 实际上，《铁路行车非正常情况应急处理操作手册》对于出现红光带后，调度如何发车接车有明确规定： 首先，必须在电务对红光带故障进行检查维修并签字后，调度才能发出发车命令。如果区间（两个车站之间的路段称为一个区间）内一个闭塞分区出现红光带时，需在前次列车到达邻站后，或前车发出后不少于10分钟时，方可发出后续列车。而如果两个以上闭塞分区出现红光带，则必须等前车到达下一站，后车方可发车。 根据铁道部运输局2006年1月组织编写的CTCS-2级列控系统（CTCS是中国列车控制系统的简称）操作文件，“区间轨道电路出现红光带时，列车应首先制动停车，转为目视行车模式，限速20km/h运行”。 据一位接近铁道部人士透露，D3115司机20时22分左右停车后向调度台反映，“看不到旁边的信号灯信号”。 短暂停车后，调度要求D3115继续前行，“前面没有车，你可以走”。同时要求采取目视行车模式，速度不超过每小时20公里。 关于“短暂”停留的时间到底有多长，说法不一。有目击者说两三分钟，其列车长蒋晓梅则说是五六分钟，即20时27分以后重新启动。 这一切，看起来似乎都在按规程行事。但调度似乎忘了，就在20时24分，D301已经被放行，以正常速度驶向温州站，其最高时速可能达到200公里。 D301的运行速度明显高于D3115。永嘉站距离温州南站有22公里，当D301开到约一半，与D3115的距离只剩6-7个闭塞分区，即八、九公里时，温州南站曾呼叫车上的司机，“D3115在区间，注意运行”。司机表示知道了。 但D301的司机并不知道，D3115重新启动后的速度缓慢。而上海铁路局的调度也未对D301给出减速指令。 有人怀疑，调度可能要让D3115给晚点的D301让车，但这并不可能，因为D3115尚未进站，让车只有在车站才能进行。同济大学铁道与城市轨道交通研究院孙章教授说，“两列车此时应该在同一条下行车道上。” 不过，在红光带故障尚未排除的情况下，调度之所以强行发车，确有让晚点列车抢回一些时间的考虑。前述上海铁路局人士说，“现在铁路部门对正点率的要求比较高，压力也比较大。D301已经晚点，最近京沪高铁频频出故障，可能是担心舆论反应太强烈，就想赶点。调度处理上确实有问题。” 广铁集团一位人士也说，正点率是铁路部门业绩考核的重要指标，对动车正点率的要求远比普通列车严格，因为“坐动车的人对时间的要求比较高。”而且司机的奖金也与正点率挂钩。 7月26日，铁道论坛上出现一份安路生在25日晚上海铁路局全局电视电话会议上的讲话。财新《新世纪》记者随后从该局内部人士证实了讲话内容的真实性。7月29日，财新《新世纪》记者在上海铁路局宁波工务段办公室，亦在一张内部报纸上看到这份讲话稿。 在这份讲话中，安路生说，应该加强非正常行车组织，“深刻吸取近年来局内、局外由于非正常情况下指挥不当、处置不果断造成的事故教训，高度重视非正常情况下的行车组织。” 他还说，“对非正常情况的处置，绝不能抢，一定要坚定不移地坚持安全第一的观念，不允许有任何侥幸心理。……出现红光带，第一暂定按站间办理行车，第二由调度集中区段转为非常站控时，必须经调度所值班主任准许，确认车站盯控人员到岗后，方可转换。” 上海铁路局内部人士说，安路生的讲话暗含深意。此前，安路生是铁道部总调度长。2008年4月28日，导致72人遇难的胶济铁路列车相撞事故发生后，他从总调度长改任成都铁路局局长。“4·28”事故的原因之一即是调度指令传递出现了问题。安路生自然也清楚地知道此次“7·23”动车追尾事故中，调度应该负有什么责任。 信号设备 温州南站的信号设备故障其实并未排除。电脑显示的故障排除，是一个错误的致命信号 如果仅仅是调度失误，这次追尾事故大概也不会发生。 20时26分，当D301刚从永嘉站开出时，调度联系温州南站，车站反映D3115快到三接近的位置了，即距离温州南站只有几公里。而且，系统区间内的红光带已经消失。 这似乎意味着信号设备故障已经排除。两分钟前开出的D301次列车，在列车自动控制系统的作用下以正常速度前行。关于这一速度到底是多少，未有准确说法。有媒体称，南昌铁路局提供的材料显示，列车的运行速度在200公里以上，但该局司机潘一恒在最后时刻的紧急制动，将列车的速度减少了每小时40公里以上，由此减少了人员伤亡。不过，亦有乘客表示，D301紧急制动前的速度是每小时100多公里。 从事后调查看，温州南站的信号设备故障其实并未排除。电脑显示的故障排除，是一个错误的致命信号。 安路生在7月28日的国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故全体会议上说，温州南站的信号设备在设计上存在严重缺陷，遭雷击发生故障后，导致本应显示为红灯的区间信号机错误显示为绿灯。 甬台温客运专线上使用的整个通信信号系统，由通号集团负责集成。其中，信号设备由该集团旗下北京全路通信信号设计研究院设计。 “从信号系统的安全考虑，只要出现故障就必须导向安全，任何时候出现故障，信号灯必须显示红灯。这次事故里，由于遭受雷击，后面的信号显示错误。从设计时就应该考虑到设备遭到各种因素破坏，可能没有把这种因素考虑进去。按说这是不应该发生的事情。”西南交通大学彭其渊教授说。 接近铁道部的权威人士透露，事发当晚，雷击将轨道电路上的保险丝打断。打断后，整个运转反常，一度出现整个区间信号灯不亮，但很快恢复，恢复后就变成绿灯。至于前后车所获信号不同，可能是前车看到地面信号不亮而在调度安排下停了下来。其后系统故障，恢复为绿灯，而后车则在自动控制系统的绿灯指示下继续高速前行。人工与自动系统的对接在此发生了紊乱。 关于信号设备应对雷击的问题，财新《新世纪》记者多次前往温州南站，也找到了一些答案。 7月25日，在温州南站通信车间二楼的通信控制室，不断有佩戴“车站值班”袖标的人员进出。财新《新世纪》记者敲门后，负责人打开一条门缝，拒绝了采访要求。该控制室隔壁办公室内，一位负责人说，隔壁房间正在紧张维修，“我们区间里的部分信号设备还不够好，他们都很忙，包括我都不去打扰他们。” 7月28日中午，在这里调查的专家组举行会议，分析信号系统的防雷击问题。专家组发现了两个比较严重的问题，一个是机房上的天线、铁杆和铁塔容易将雷电引发的感应电传导进来，第二是外电容易通过地线带到机房内部，将电源烧掉。“内屏蔽与外屏蔽接到了一起。信号电缆影响了整个信号系统的电池组的运行。”一位专家表示。 一位在会议室外守候的设备提供商透露，这里的信号系统都是通号集团提供的。他表示，地线布线的好坏，对于信号系统能否应对雷电冲击关系很大。他曾经去日本新干线参观，发现其线路排得非常整齐，像艺术品。 当天下午，财新《新世纪》记者再次拜访温州南站，发现该站工作人员对安路生的一个说法并不认同。安路生在上述会议上说，雷击造成温州南站信号设备故障后，电务值班人员没有意识到信号可能错误显示，安全意识敏感性不强；温州南站值班人员对新设备关键部位性能不了解，没能及时有效发现和处置设备问题。除了设备质量，这也反映出人员素质和现场控制等问题。 但是，温州南站信号设备维护基地和通信车间几位人士表示，如果是设计问题，就不是温州南站电务人员的事，“我们没有责任去发现问题”。他们还称，上海铁路局有两个调度被查了，“我们的电务人员没事”。 有业内人士猜测，会不会是信号工在修理调试过程中私自对三接近区间的信号电路进行改接，人为将红灯信号改为绿灯信号，从而向D301和调度发出了该区间内无车的错误假象。这种行为被称为“封连线”，就是把设备的一部分电路短接起来，去检修其他的部分。1997年4月29日，造成127人遇难的湖南岳阳荣家湾追尾事故，原因正是信号工在道岔设备上“封连线”，导致后车错误地进入了前车所停的车道。信号工被判无期徒刑。 不过，一位信号系统设备供应商对此说法表示质疑。因为，现在封连线是绝对禁止的，线路调试只能在“天窗期”，即没有车运行的时间操作，违反规定是“要枪毙的”。 信号设备究竟存在怎样的设计缺陷，安路生在讲话中并未明言。一位交通运输管理咨询人士向财新《新世纪》记者解释，设计缺陷不能简单理解为软件问题，同时必须考虑产品可靠性的问题，即在设计时是否考虑到将来运行时可能要面临的各种环境因素，比如雷击，这在专业上被称为“危害分析”。“环境不一样会造成产品可靠性不一样。”比如同一辆车在日本跑跟在中国跑，可能发生的质量问题会不一样。“设计要跟环境结合在一起，你在设计过程中没有考虑到这个因素，也是设计缺陷的一种表现。”他指出，中国目前在危害分析方法上相对来说还比较薄弱。 另外，该人士也指出，由于中国高铁发展速度太快，人员培训还跟不上，而软件终归也是需要人去操作的，所以不能排除跟人的关系。 耐人寻味的是，北京全路通信信号研究设计院党委书记党委宣传部部长田振辉7月28日被迫接受数十家媒体采访时，对于该院应为事故负责和不对事故负责之说均予以否认，称该院道歉只因“身为建设单位之一”。 铁道部副部长彭开宙在7月27日的“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组全体会议上称，和温州南站使用同类型信号设备的有58个车站、18个中继站，均于24日凌晨开始紧急安排专人不间断监控列车运行情况和设备状况，发现故障立即停止运行。 自动保护失效 早在2007年，铁道部就宣布研发出动车防追尾系统。一场雷雨就使之成为笑柄 当调度和信号设备都失去作用时，动车的自动保护系统能否发挥作用？ 早在2007年，铁道部就宣布研发出动车防追尾系统，称这套由中国自主研发的自动闭塞系统，可将高速运行的两列动车组的间隔时间控制在5分钟，将相关信息通过钢轨传送到动车组的车载系统，防止追尾发生。 铁道部总工程师何华武7月15日接受新华社记者采访时亦表示，国内高铁所有系统都是按照“故障导向安全”的理念设计。“无论是线路、车辆、接触网、通信信号任何一个环节、一个点上检测到问题，系统都会按照这一设计原则，采取自动导向安全的应对措施。” 就在追尾事故发生的当天，在成都出席第三届交通运输工程国际学术会议发表演讲时，何华武再次强调，“中国高铁的安全保障是可靠的”。 但是，一场雷雨让铁道部的宣传成为笑柄。甬台温客运专线采用CTCS-2级列控系统。CTCS-2用于时速200公里以上的线路，被称为引进国外技术基础上的消化吸收技术；CTCS-3用于时速300公里以上，被称为自主创新技术。铁道部支持的这两个控制系统研发，均由北京全路通信信号设计研究院牵头。 在CTCS系统中，负责控制车辆运行的是ATP（自动保护系统）。该系统由车载ATP设备和地面的车站列控中心、地面电子单元LEU、轨道上的应答器等设备组成。它自动检测列车的实际运行位置并计算安全运行速度，在可能发生危险时自动引导列车及时减速或制动，从而防止列车追尾。 此外，动车组还装备有LKJ（列车运行监控记录装置）。该系统由车载主机、速度、压力传感器、事故状态记录器等组成，根据接收到的信号数据，在列车速度超过安全限制时实施制动等措施，防止事故。其中的事故状态记录器相当于列车的“黑匣子”。 动车组同时装备ATP车载设备和LKJ，在设计时速160公里以上路段，由ATP控制车辆，LKJ只记录运行情况。如ATP车载设备不能正常工作，但机车信号正常，司机可按LKJ控车运行。 ATP系统正常的情况下，如果前面有车停在闭塞分区无法动弹或缓慢行驶，像D3115的情况一样，它身后的车都无法前行。在调度中心的大屏幕上，所有线路上列车的动态也是一目了然。如果有异常，系统会自动报警。 D301车一位随车机械师告诉财新《新世纪》记者，随车机械师负责车上的安全设备，包括ATP系统，是国外进口的，设备特别先进，有问题就报警，出现故障会自动停车，还有LKJ系统。“我自己分析的话，这些设备‘一切都正常’。” 追尾事故发生后，多家为甬台温客运专线提供信号设备的上市公司受到公众怀疑。但这些公司纷纷撇清与事故的关系。其中，和利时公司（Nasdaq： HOLI）是两列列车车载ATP系统的供应商。受传言影响，股价在7月25日周一收盘下跌18.37%。但该公司称，来自多个信息源的数据分析显示，两列列车的ATP系统运作正常，无任何导致崩溃的故障发生。 实际上，ATP系统和LKJ系统都需要借助地面的列车控制系统设备信息，才能知道其前方一定距离内是否有列车。当失去地面信号设备的支持时，ATP系统和LKJ系统也无能为力。而现在，出问题的正是地面信号设备。 在这个时候，D301和D3115仍然有避免追尾的机会。一位铁路系统退休人士指出，调度知道前面有车且正在慢速运行，如果头脑清醒，是可以判断绿灯出错的。 此外，上海铁路局温州通信车间一位刘姓工长告诉财新《新世纪》记者，当天事故路段通信系统没有出故障，完全正常。“列车有自身的呼叫系统，列车司机有没有呼叫，我不知道。我能保证的是，呼叫系统的通信线路是没有问题的，他们可以互相呼叫的。” 不可思议的是，所有自动的和人工的安全屏障都没有发挥作用。雨天又进一步缩短了目视的距离，当D301司机钻出隧道，借助远光灯看到前方高架桥上有一辆列车时，他采取了紧急制动，但为时已晚。在列车时速达到200公里时，制动距离需要2000米；列车时速为100多公里，制动距离需要1000多米。这样的制动距离，司机的目视无法达到，只能依靠信号系统。 7月23日20时31分，在距离温州南站只有五公里左右的高架桥上，D301撞上了D3115。D301车上的一位随车机械师说，他当时刚从1号车回到8号车，走得慢一点，也没命了。“我在铁路上干了23年，老车都不会发生这种事情。” 这一撞，至少40人死亡，有接近200名伤者。铁道部一位内部人士表示，温州动车事故暴露出高铁运营管理上很多漏洞，“这次事故中如果人员培训到位，处理故障经验丰富的话，事故并非不能避免”。 脆弱的高铁 屡屡故障的背后，折射出高铁技术的不足，亦反映出铁路运营理念和高铁速度脱节的现实 因信号系统缺陷引发的温州动车追尾事件，正将公众对高铁安全的质疑推向一个前所未有的高点。 这并非中国高铁的第一起信号系统故障。据媒体报道，2010年6月9日，广州至武汉的G1022次列车途经武广高铁广州至清远区间时，车载计算机突发通讯故障，列车被迫停车，所幸并未造成人员伤亡。还有更多的信号故障不为公众所知。 出问题的亦不止信号系统。京沪高铁6月底开通之后，曾在五天之内发生四次供电设备故障，其中一次，还发生了列车测速系统故障导致的临时限速。就在温州动车追尾事故发生不久，7月25日晚，京沪高铁安徽定远段再次因暴雨天气出现供电设备故障。 高铁频频发生故障的背后，折射出国内在技术引进和消化吸收方面存在的不足。 据国内一家机车制造企业人士透露，和国外企业相比，国内机车制造企业技术能力相对薄弱，消化吸收引进技术的能力未能达到预期，大量国产高铁零部件达不到应有的标准。 原铁道部运输局局长张曙光(博客)（微博）2009年6月在动车组质量安全会议上的讲话掀开了问题一角。张曙光严厉批评，唐山轨道客车有限责任公司采购的动车零部件存在大量质量不合格的现象，北车旗下的长春轨道客车有限公司生产的46列国产动车组的零部件功率和绝缘等级与技术条件不符，浦镇车辆厂长期存在转向架构架加工面的铸造缺陷等问题，但会议召开时仍未查出原因。所有这些因素，都严重危害动车组的运行安全。 在动车系统各项技术中，信号系统一直是国内企业的技术短板。这一短板一直困扰着国内企业。 2006年青藏铁路开通前仅信号调试就花了很长时间。据媒体报道，当时青藏铁路从美国引进的信号系统并不稳定，甚至出现“丢车”现象，即调度控制中心计算机无法确定列车行走位置。正式开通前一年，有中央领导亲临视察，通信信号在测试中连接不上。“当时在场的人都非常着急，铁道部直接分管通信设备的运输局副局长胡东源因此被免职。”一位知情人士透露。 通过技术转让，中国造出了自己的高铁，但软件和自动控制系统是最难掌握的技术难题。据一位当年参与高铁技术引进谈判的人士回忆，“外方的技术转让是有底线的，他们只是转让了一些部件的设计图纸，教会我们制造，但一些核心东西，特别是软件源代码，是不会转让的。” 国内一家机车制造企业负责技术引进的人士也证实了这一点，“过去几年的技术引进主要是制造工艺为主。高铁一些核心技术和软件源代码外方并未转让，特别是信号系统，现在信号系统的主要硬件还是依靠进口，软件是自己搞的。” 此次温州动车事故初步调查分析结果显示，目前国内既有线路上应用的信号系统仍然并不完善，“这套信息系统当时技术并不成熟，但为了赶工期，没有经过考核就急急忙忙地上了。这个问题一直没有暴露，没想到一个雷给暴露了出来。”接近铁道部的一位人士称。 尽管铁道系统内部自身能力有限，却轻易不愿让系统外企业进来分羹。华为一直想进入动车组和高铁的列车控制系统开发，却屡屡铩羽而归（详见辅文“高铁利益共同体”）。 在交通运输管理咨询人士看来，整个高铁行业在过去几年中以疯狂的速度发展，“企业只要生产出东西就能卖掉，即便是生产产品合格率比较低也无所谓，只要生产出来就能赚钱，整个行业时间是第一位的。” 一位高铁供货商在接受财新《新世纪》记者采访时感叹，“日本的新干线，100公里线路用了10年修建，而我们不到十年就建了几千公里，确实太快了。” 在这样亢奋的行业氛围下，大干快上成为铁道部推动高铁快速发展的一个主要法宝，甚至不惜违背基本的科学规律，其中最为典型的莫过于动车组驾驶培训。在国外专家看来，起码需要经过三月驾驶培训方能上岗的动车驾驶，在铁道部一纸命令下甚至出现了十天的短训班。 上述咨询人士认为，作为国内高铁企业的主要客户，铁道部虽然多次强调要确保产品质量，但在实际行动上并未树立安全第一的理念，“如果客户最高层都不重视，那企业就会觉得，质量保证工作做不做都一样，企业对产品可靠性的观念非常薄弱”。 事故发生第二天晚上，上任不久的铁道部部长盛光祖在全路运输安全紧急电视电话会议上称，要迅速整改高铁安全中存在的问题，包括对设备的惯性故障，要组织开展技术攻关，彻底解决问题；提升动车组司机素质等。 安全记录 铁路的不良安全记录，如何面对高铁时代？ “7·23”动车追尾事故发生后，人们对铁道部垄断下的铁路安全，尤其是高铁安全提出了更多疑问。实际上，铁道部在过去这些年中安全记录可谓劣迹斑斑。 众所周知的是，2008年4月28日，胶济铁路因列车超速而撞车，造成72人死亡。在这一惨剧的背后，调度命令传递等多个环节出现漏洞。但是，遇难者的鲜血似乎白白流淌了。 和往常一样，“4•28”事故之后铁道部启动全路安全大检查。当年7月，铁道部安监司司长陈兰华在全路安全监察系统电视电话会议上指出，安全情况并未得到好转。重大事故和大事故平均每18天发生一件，是近十几年来所没有的。自1997年“4·29”荣家湾特别重大事故之后，2008年除了发生“4·28”特别重大事故，还发生死亡18人的“1•23”重大事故，柳州局“6·30”1322次旅客列车因下雨山体坍塌导致机车及六辆客车脱轨事故，北京局“7·4”K157次客车制动梁端头焊缝开裂、梁体折断事故，性质都十分严重。 三个月后，当年10月13日，济南铁路局再次出现列车超速事故。北京铁路局开行的DJ5506次列车由青岛开往徐州，据称由于济南机务段带道司机刘茂全错误操作列车运行监控记录装置“支线键”，导致该次列车在限速每小时120公里的线路上，超速运行8750米，时间长达3分23秒，最高运行速度达到每小时162公里。铁道部副部长胡亚东在全路电视电话会议上称，在这种状况下“不出事、没翻车，实在是侥幸，实在是撞上大运了”。 而且，铁道部系统内隐瞒事故的问题比较突出，一些事故的真正原因和深层次问题没有充分暴露。如2008年2月21日，上海局杭州电务段在萧萧联络线严重违法使用封连线封连电气设备接点，造成列车一般C类事故，但直到一个多月后铁道部安监司接到举报，上海局才如实汇报。 在以上事故中，如果有人被刑事起诉，往往是行政级别低的员工。铁路局局长等官员，即使被免职，也很快调任其他同级职务。 提及这两年频发的高铁故障，以及此次动车追尾事故，很多人都会将矛头对准年初已经落马的、在铁道部部长任上八年之久的刘志军。 但是，实际上，刘志军自己也清楚铁道部的安全隐患。 他在2005年9月的全路运输安全电视电话会议上坦承，运输安全存在的问题仍然是大量的，如设备质量问题非常突出。线路病害、信号故障、机车大部件破损、提速机车走行部故障等呈现明显上升的趋势，对运输安全特别是旅客列车安全构成极大的威胁，当年已经发生的十件行车重大、大事故中，有七件直接与设备质量有关。 此次动车追尾事故后被免去上海铁路局局长职务的龙京，在2011年4月的该局电视电话会议上也指出，在铁道部为期一个半月的全路安全大检查活动期间，上海铁路局性质严重的事故没有杜绝，特别是发生了“3·18”南京北站调车人员车辆伤害死亡一般B类事故、“2·17”机车溜逸一般C类事故、“3·17”京沪高铁动车组试验列车撞施工小车一般C类事故等，性质十分严重。“一方面表明安全大检查活动在部分单位开展不够深入、不够扎实、走了过场；另一方面也表明我局的安全基础仍然十分薄弱”。 实际上，分析人士指出，“7·23”动车追尾事故的教训能否真正被吸取，安全形势能否真正改观，都是大大的问号。包括刘志军、龙京，以及当年曾因为胶济铁路事故被免去济南铁路局局长职务的新任上海铁路局局长安路生在内，即使有人一心为公，在铁道部现行体制不改变的情况下恐怕也很难有大的作为。 {lang: ‘zh-CN’} 相关日志 2011/08/02 — 纽约时报：在揭开高铁事故的实情方面，微博侵蚀了中国的审查制度 (0) 2011/08/02 — 纽约时报:高铁相撞后中国媒体被噤声 (0) 2011/08/02 — 关不羽:“完美体制”的覆灭——铁道部废墟的启示 (0) 2011/07/31 — 香港記者協會聲明:要求中宣部撤回限制傳媒報道溫州動車事故的指令 (0) 2011/07/31 — 纽约时报:动车事故让人质疑高铁建设的推广 (0)

“必须出现”的红灯 事发5天了，寿达山仍然对他看见的那一幕困惑不已：前面的那辆火车为什么突然停下来？ 寿达山是“7·23”动车追尾事故当地若干目击者之一。事故发生地位于温州双屿镇下岙村，这里是温州城郊的一个“城中村”，村民们与数倍于村民的外来务工者聚集此处。来自安徽宿州的寿达山在一个鞋厂上班， 他的厂子离出事地点不到一百米。 “前面的那辆车” 就是D3115，7月23日20：23，列车停在了高架桥上。在其后12公里的永嘉站，是另一辆动车D301。距离两车追尾的惨剧发生，还有最后的8分钟。 一份网上流传的火车 “调度记录”详细描述了事故发生前这一段复杂惊险且令专业人士费解的调度作业过程。南方周末分别向多位有关专家、温州南站相关负责人求证，基本认可这份记录的真实性。 根据这份调度记录，可以还原两车的行驶状态。在此之前，温州南站发现永嘉方向下行来车三接近（临近车站的三个闭塞分区，约5-6公里）电路出现红光带（无理由全部显示为红灯的故障 ） 。因此调度布置温州南站与永嘉站均转入非常站控。 据了解，事故线路使用CTCS-2列控设备，正常情况下列控设备会将铁路隔成若干区间，一个区间理论上只能放入一辆列车，列车进入后，区间尾部信号灯将显示红光。同时，铁道信号设计采取的是 “故障导向安全原则”，即假如出现故障问题，则自动导向安全一方的技术原则。假如地面信号系统损坏，无法发现列车信息， 则该区间永远显示红灯。 D3115与D301此时都已被调度呼叫转入非常站控模式运行——非常站控意味着区间信号故障，但出于效率需要，要维持一部分行车。通俗地说，两车都将以调度授权，人工结合信号的方式行驶。 事后分析，极有可能是由于调度与信号结合过程中出现的双重错误，导致追尾。 当晚为雷雨天气，来自铁道方面较早的说法，D3115 停车是因为遭受雷击。“动车遭到雷击后失去动力停车， 造成追尾。” “雷击说” 甫一出笼，即引起广泛质疑——即使因雷击导致前面动车失去动力停车，由于动车有自动防护系统 （ATP），后面的车也不应该撞上，而是在距其一定距离时自动刹车。西南交通大学信息科学与技术学院副院长郭进告诉记者，“正常情况下，由于动车的速度很快，所以不能靠人来进行车速的控制，而是ATP设备自动控制车速保障安全。” 事实上， 在京沪高铁刚开通的三起事故中，虽然有一起事故因雷雨天气导致。但据专家分析影响的其实是风而并非雷电。一位有着20年驾龄的火车司机对南方周末记者称，他的开车生涯中从未碰过到因雷击导致的停车事故。 而对D3115的行驶状态进行分析，在停车之前，D3115从永嘉站出发，8分钟内行驶12公里，平均时速近100公里，最高时速接近200公里。雷击丧失动力一说显然不能成立。 按照寿达山的描述，前面的动车（D3115）缓缓驶上高架桥而后停止。尽管每天有数十辆动车从头上飞驰，但停车的情况此前却从未发生。寿达山心里升起不祥预感：别出什么事吧？ 20：25，D3115再度缓缓开行。按照调度授权，司机以目视模式闯红灯行驶，按规定时速20公里。在6分钟之内，列车向前行驶了2公里。 几乎在D3115重新启动的同时，后方停靠永嘉站的D301也接到调度指令重新开车。但和给D3115的指令不同，调度并未授权D301目视闯红灯，而是接触红光带后按信号行驶，也就是说，当信号显示红灯，D301必须停车等待。 调度的设想是，让D3115先目视闯红灯驶过红光带，D301则在红光带前停车，待确认D3115已经进站，再授权D301目视驶过红光带。 这里的关键在于，D3115车后区间的信号，必须是红灯，这样D301才会按信号停车。 在调度的计划中，那盏红灯理所当然地会出现——整个信号系统正在检修之中，修复之前一定显示红灯。那盏红灯也必须出现，它实际已经成为D3115和D301两个庞然大物之间最后的屏障。 调度 “潜规则” D301上的乘客傅丽娟原本打算乘坐Z60，一趟北京直达福州的火车。但是她发现，高铁开通后就买不到这趟车的车票了。她只能多花超过一半的钱买D301的二等座票。 D301先后经过几段不同线路，在京沪之前走京沪高铁。不过，在傅丽娟看来，在京沪高铁线上，D301似乎是 “二等公民”：“从济南之后就开始晚点，到南京时晚了有半小时”。有长期乘车经验的乘客告诉傅丽娟，这是因为京沪高铁线路上首先要保证高铁的速度和正点率，动车必须为高铁让路。 南方周末记者在这趟车的运行图上发现，其在京沪线上最长停站时间达25分钟。这对动车组而言极为罕见。在 “7·23” 追尾事故之前，京沪高铁正饱受非议，开通后四天内发生三起故障，导致高铁一度大面积停运。 在乘客们的抱怨声中，D301一路驶过京沪线，过了上海、杭州，便驶入繁忙的甬温铁路线。 2008年建成的甬温铁路于2009年10月开通动车组。短短一年半里，其开通的动车车次由7对增加到30对。不少动车相互间隔时间在10分钟以内。业内人士清楚，车次越多，间隔时间越短，铁路调度的难度和压力也就越大。 D301的乘客们还对在永嘉站停车不解，实际上它在永嘉并不需要停靠。 同样感到奇怪的还有D3115车16号车厢乘客宋建新。他乘坐的火车在永嘉进站后不久，旁边车道很快驶来另一辆动车D301。宋建新之所以注意这辆车， 是因为他发现这辆车的车厢都是卧铺， 但乘客却都坐着。 D3115在D301之前开走，这一事实在后来曾引起广泛质疑——按照列车时刻表，它本应在D301后面。 前文所提火车司机对南方周末记者解释，此行车安排应由位于上海铁路局的列车调度员决定，它也符合铁路系统的 “潜规则”：D301晚点起自济南局而非上海局，而统计列车晚点的指标是按趟数而非晚点程度来计算，由于D301已经晚点，调度员索性让它再晚一点，给D3115让路，以尽力保证后者不晚点。这样虽然D301会晚点更多时间，但在统计上，晚点趟数却只有一趟。 此外，铁道论坛上一位参与讨论的资深版主徐先生称，2006年京九线发生追尾事故后，铁道部曾作出规定，如发生信号故障，一律按站间闭塞办理，就是说两站之间仅容一辆车通过。具体到事发情况，也就是在让D3115从永嘉站开出后，D301在其抵达温州南站前绝不发车。然而，事实相反，后车在前车未到站前即出发。 徐先生认为，调度员之所以违规将D301放行，目的可能除了让整个过程省时间外，同时过于迷信ATP，以为有了这个系统，两车就不可能追尾。 灾难的因素似乎正是从此次行车顺序调整萌发，这导致其后两车都必须以复杂的非常规的方式通过温州南站前的区间。D3115于当晚20：15从永嘉站开出。9分钟后，20：24，D301从永嘉站沿同样线路开出。从现在起，两车的每一次停止与启动，都将关系到一场灾难是否发生。 最关键的环节都出事了 对于任何铁路专业人士而言，动车组相撞都是不可思议的事情。因为动车组装有自动防护系统 （ATP），如果后车迫近前车，系统将会自动导致后车停车，司机 “就是想撞也撞不上”。据《东方早报》报道，中国工程院院士、国家铁路建设高级顾问王梦恕表示，中国高铁在控制系统、信号系统方面很成功，能保证后面不追尾、前面不撞车。 那么，这起不可思议的事故究竟如何发生的？南方周末记者由铁道系统内部核心人士了解到，事故原因已经基本查明，其中调度方面有着难以推卸的责任，而信号系统也在最为关键的时刻出现了最致命的错误。 回到灾难前的20：25，D3115开始目视缓慢通过红光带。 据西南交通大学信息科学与技术学院副院长、信号系统专家郭进分析， 非常站控后，授权列车遇到红灯改为目视模式是正常情况，虽然地面信号系统出现问题也属信号故障，但这种情况也在铁路列控系统的设计框架内，所以D3115与调度员联系后以限速20公里行驶没有问题。 但D301却为何从D3115车后驶来？那盏 “必须出现的红灯” 为什么在最为关键的时刻消失了？ 根据铁道系统内部核心人士所透露的事故初步原因，在两车同时前进时，雷电把甬温线一处铁路信号系统地面设备保险打断，按照要求，地面设备出现故障后应 “导向安全”， 即“发出红灯信号”；但由于地面设备电路设计本身存在问题，结果造成故障升级，迂回电路错误发码，红码发成绿码，即 “发出绿灯信号”， 原本出现故障后应自动亮出的停车红灯变成了行车绿灯。 据铁道系统内部消息，负责该事故路段地面设备电路设计的公司是中国铁路通信信号集团，“通号” 是铁路信号领域的大鳄。 目前全路都在紧急更改电路设计，铁道部估计一两天内全线电路能够修改完毕。但该人士担心，由于是设计不成熟导致的问题，所以不确定除了该故障外是否还存在其他设计纰漏。 另外，除此技术原因外，铁道系统内部认为应还有其他人为因素叠加造成 “7·23”动车悲剧，尤其是已经遭到广泛质疑的调度问题。 7月25日，新任上海铁路局局长安路生在该局电视电话会议上的讲话在某种程度上印证了南方周末得到的消息。安在 “重点强调” 的一点中如此提到：“……设备故障时，……必要时要采取停车措施。”“……出现红光带，第一暂定按站间办理行车； 第二由调度集中区段转为非常站控时， 必须经调度所值班主任准许、 确认车站盯控人员到岗后， 方可转换。”“……要把设备故障当成发生严重事故来对待……行车部门不要盲目指挥行车。” 此外，事故发生后，上海铁路局除原局长龙京外，副局长何胜利亦被免职——何分管的领域正是工务电务。 D301得到的调度指令是按照信号行驶，此时前方一路绿灯，司机应该据此认为前方D3115已经进入温州南站，前方区间畅通，因此正常高速行驶。从永嘉站到出事地点约14公里，D301只跑了约7分钟，平均时速120公里， 最高时速接近200公里。 在D301这个飞速的庞然大物之前，最后一道技术屏障消失了。挽救两车乘客性命的，此时只剩下最后一个可能：调度控制室内本应可以看到逐渐靠拢的两车，还可以通过无线电呼叫停车。 但无线电呼叫为何没有发生？目前对于调度室内所发生的问题仍在调查之中，一种分析认为，为了让D3115目视通过红光带，调度命令司机关闭信号系统前进，而关闭后不再报告列车位置，D3115在调度控制室内就此消失。 再没有任何可以阻挡悲剧发生的可能了。从23号20：25开始，一系列似乎合理的复杂调度实际上把两辆动车放到了致命的悬崖边上，而信号设备的故障则把两车最终推下了悬崖。 D301开了过来，它显然没有遇到那个 “必须出现的红灯”。20： 31，D301驶上桥面，司机似乎已经刹车。但显然为时已晚——D3115正在以更慢的20公里时速爬行。 目击者寿达山眼睁睁看着D30撞上了前面的D3115，“后面的火车像骑马一样，撞完后‘骑’ 到前面车的上面， 然后几节车厢翻下桥去”。 根据事故后现场勘查，两车相撞后，后车D301车头爬上前车的尾车16号车厢，16号车瞬间被压垮塌陷，遇难乘客多来自这一节车厢。接着D301的前四节车厢跟着爬上D3115，再从桥左侧护栏掉下高架桥。对于被压垮的16号车以及掉下高架桥的4节车厢里的很多人来说，这短短的几秒钟， 即是他们人生的最后一瞬。 ———— 【数据采集板软件设计严重缺陷】 动车上装有“自动停车系统”，遇有险情列车会自己紧急停车以避免相撞，但“7·23”事故发生时相关自动系统为何没有发挥作用？ 答：事发当时，由于雷击造成温州南站的信号设备故障，正常行驶的D3115次列车列控车载设备由于接收的码序不稳定，造成停车后按规定缓行。 此时，防护D3115次列车的后方信号由于列控中心的数据采集板软件设计严重缺陷，造成本应显示红灯的信号错误升级为绿灯。 致使列车运行控制系统没有发挥作用，造成D301次列车按照错误显示的绿灯进入区间，与前行的D3115次列车发生追尾事故。 {lang: ‘zh-CN’} 相关日志 2011/07/30 — 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