多年前，一次公立医院院长与科主任的聚会上，一位科主任打趣道，“院长可是坐百万年薪那桌的。”随后，现场一片哄堂大笑。
即使公立医院一向对“收入”二字讳莫如深，但院长们的收入水平能最直观反映出医院的经营状况。
这当中有个最直白的逻辑：公立医院作为独立经营的经济实体，势必会通过扩大规模等方式，扩大市场份额。收入一骑绝尘的院长们背后，站着的都是中国最赚钱的公立医院们。
院长收入和医院发展牢牢地捆绑在了一起。
但近几年，公立医院“做大做强”的追求，被重重政策“压制”。无论DRG/DIP执行还是公立医院“国考”，都对医院发展质量和效率，做了明确的指征要求。
传导至院长端，“做大就有高收入”的激励机制需要被扭转，弱化被过分注重的经济效益。最近，明显加速的“院长年薪制”，试图扭转这种局面，以期给院长们率先戴上紧箍咒。
5月5日，河北省发布政策提出：到今年年底，全部省直公立医院、50%的市级公立医院、50%的县（市、区）至少1家县级公立医院落实党委书记、院长年薪制，年薪由同级财政负担；6月15日，安徽省发布《安徽省深化公立医院薪酬制度改革实施方案》提到，要建立健全负责人薪酬制度、积极稳妥推进公立医院主要负责人年薪制。
院长年薪制一直被反复提及，但改革试点多以医院的点状、城市的面状为主。自国家层面提出的公立医院薪酬制度改革以来，此次河北或许是第一个以省为单位推进年薪制改革的地区。
河北年薪制的关键在于，院长的收入不再来自于医院总收入，而是转为财政支持。
这意味着什么？这导向了一个更为底层的问题——中国公立医院的院长，究竟是什么身份？
经过此前公立医院狂飙发展的20年，市场化改革使公立医院微观运行效率明显提高，但负面就是公立医院和医务人员追求经济利益，公立医院一度偏离了公益性目标。
院长作为医疗机构的管理者，最直接地享受到了市场化带来的可观收入。市场化下的医院逐步向企业靠拢，院长俨然是这大量“国有企业”背后的一群职业经理人。
时至今日，回归公益性成了公立医院们的新要求。然而，市场化改革漾起的余波扩散至今，仍推动着医院扩张的冲动。
为了扭转曾经过度市场化的轨道，公立医院院长的身份需要改变，而由财政负担的年薪制就是其中的重要一步——现在的医院院长，不能再作为职业经理人来做高“销量”了；而是需要作为政府委托的国有资产管理者，在回归公益性的前提下实现提质增效。
但，院长年薪制能执行下去吗？执行以后，就能结束公立医院的逐利性？就能结束公立医院无序扩张？就能遏制公立医院内的严重腐败？这一连串的问题，仍需要时间的检验。
有院长愿意，有院长不愿意
关于年薪制，中国公立医院的院长们，至今都没谈拢。
2015年，中央组织部发布《事业单位领导人员管理规定》，其中明文规定了什么样的人能当院长。
“这是一个较大进步，过去我们有很大困惑，一位专业技术专家，能不能直接当院长？”一位卫健系统人士表示。
但没有告诉院长们的是：如何当院长？怎么当院长？做好院长后，相应的激励怎么考核？这些问题至今还没捋顺，但年薪制提出了一种激励方式的解法。
“年薪制对医院领导人员提出一个方向——强调专业化职业化，要求公立医院领导人员转变角色；过去更多站在医院角度，院长只要把医院经营好、运行好、发展好就行。”上述卫健人士表示。
不同时代背景下，公立医院院长所扮演角色各异。在过去，推行院长年薪制之前，一个成功的院长必须是懂经营的院长。
2009年1月10日，郑大一附院召开2008年度总结暨表彰大会。会场悬挂的“抢抓机遇，大干快上，实现发展跨越”，“精诚团结，为创建国内一流医院而奋斗”等大红标语，格外醒目。
在欢呼声中，当时仍是郑大一附院院长的阚全程称，郑大一附院重新夺回龙头位置。在业绩汇报中，门诊人数、收住院病人数、手术台数、规模效益成为汇报的重点。
一年后，郑大一附院年会上，阚全程高歌一曲《爱拼才会赢》，那个公立医院发展的时代，依旧格外应景。
当时院长的角色，更像是企业CEO，一个成功的“商人”。
2020年9月9日，郑大一附院院周会扩大会上，阚全程再次进一步明确，郑大一附院的发展目标是：建设“国内一流强院”，综合排名进入国内前十。
从“为创建国内一流医院而奋斗”，到“国内一流强院”，十年发生在郑大一附院身上的故事，见证公立医院发展方向与势头。
公立医院从自负盈亏，做大做强，爱拼才会赢，到如今看运营效率，看cmi值，看医疗服务收入占比等高质量发展，精细化运营指标。
2022年，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥在一次会议也表示，“医院单体发展时代已结束，所有院长都要接受这样一个概念，如果他脑子里想的还是单体发展，他要天天还在门口门诊上等患者，那就是个门诊部，甚至是个餐馆”。
在外界看来，阚全程是前一个公立医院发展时代成功的CEO，“但中国不同于西方的聘任制，政府任命制下的院长，更希望医院走上公益化发展道路”。
基于这样的背景，再回过来看院长年薪问题，院长到底年薪多少？值多少钱？
2022年2月，国际权威卫生政策研究期刊Health Affairs刊发医疗智库洛恩研究所（Lown Institute）调查，调查分析的美国千余家非盈利性医疗机构数据中，发现医院高层们的平均收入是非管理层医护们的8倍，最大差值可达60倍。
且医院规模越大，院长们的年薪越高，院长收入和非管理层的医护人员差距越大。
但在中国，这一趋势似乎并未呈现完全的正相关。
2015年，一项丁香园调研的740名院长、副院长年收入中，受医院性质、级别、地区影响，院长收入差异较大。其中，3.2%的院长、副院长年薪可拿到35-60万元；仅1.4%的院长副院长拿到60-80万；50%的院长年收入低于15万。
2022年，福建省三明市晒出当地各医院（医联体）党委书记（院长）的年薪。其中，院长平均年薪47.16万元、最高67.47万元，仅一家医院院长年薪低于40万元。
湖北省某医院副院长杨鑫（化名）透露，“即使在省会城市，公立医院院长年薪超过50万的，也并不多。一般情况下，院长待遇大致是职工平均收入的3-4倍”。
从多方反馈的数据来看，百万级的阳光年薪，在医务人员之中属于凤毛麟角。因此在一些地方，比如深圳等地，“百万年薪”的待遇承诺成为了当地招揽人才的“吸金石”。例如，华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）、黑龙江省医院等都曾以百万年薪招揽人才。
因此，多位院长也认为，其所拿年薪并未完全反映其综合价值，“甚至不及一些医院科主任年收入”。
曾几何时，大家还在发牢骚，认为不少医院院长都是从科主任中提拔而来，既不懂管理，也不懂经营，没办法给大家带来“奔头”。
时至今日，大批百亿收入规模的医院大量涌现。作为现代医院的管理者，这些医院院长们大约已经深谙“经营”之道，不光是医院的院长和科主任们收入颇丰，即便是刚毕业的医学生们也都知道这些医院“待遇好”、“福利好”。
但“过于”善于经营一家公立医院的背面，是公立医院逐利性的释放。
市场化改革余波影响下的公立医院们，还在变得越来越像一家家“企业”，渴求于数字的增长和规模的扩张，热衷于各种招揽甚至争抢病人的手段，持续陷入无序竞争的泥沼。
从新医改的思路来看，这样下去不行，不能让公立医院长成一个个庞大而畸形的“怪物”。
曾经走偏的轨迹需要修正，而改变则要从医院的管理者开始。
谁来支付院长的年薪？公立医院控制权之争
肇始于三明的“年薪制”被讨论了多年，亦有部分地区和医院在尝试改革，但总的改革面始终有限。
从改革面上看，河北于近期推行年薪制可以说是一次大胆的尝试，因为其明确框定了推行年薪制改革的医院具体数量和时间表。
早在2022年2月，山东省就根据《意见》制定了深化公立医院薪酬制度改革实施方案，其中也提到了鼓励对主要负责人实行年薪制。山东方案还明确，主要负责人薪酬所需资金纳入单位部门预算管理，在医院薪酬总量中单列，不作为薪酬总量核定基数。
而河北方案则直接要求，年薪制改革医院书记和院长的年薪，由同级财政承担。
所以，山东方案和河北方案有着类似的底层逻辑——公立医院主要负责人的年薪，需要与医院其他职工的收入来源明确区别开来。
八点健闻了解到，有支持年薪制改革的言论称，院长本质上是代表政府部门管理医院的“代理人”，所以需要利用“年薪制”将院长和其他医生的利益目标分开，从而实现内部制衡，防止沆瀣一气。
实际上，即便是在专门研究医院管理的学者眼中，并不全是赞同“年薪制”的声音。
“由财政承担”，在一些学者看来，这里埋藏着巨大的隐患。
当公立医院院长们的薪水不再从“医院总收入”这个蛋糕中分一部分的时候，院长们或许会失去“做大蛋糕”的动力。
比如国企和央企们，其主要负责人也与医院院长一样有行政级别，但财政并不需要负担这些人的收入，而是从企业总收入中来。
北大纵横管理咨询有限公司合伙人王宏志认为，如果院长的年薪来自财政，而职工的薪酬来自医院结余，并且绩效评价标准还不一样，这很容易导致院长和职工收入脱节。尤其是在目前公立医院降薪潮来袭的背景下，很容易“穷庙富方丈”。
此外，这种薪酬机制会引导院长只“对上负责”，而不是对医院管理结果负责。
因为尽管政府部门对院长也有绩效考核，但是一方面与运营管理有关的指标很少，权重也低，对考核结果影响有限。“目前上级对下级的考核一旦触及个人收入时碍于情面，考核往往流于形式。”王宏志说。
除此之外，还有一种“公立医院控制权之争”的热议，在年薪制的背面流传。
有学者告诉八点健闻，随着医保局成立后，医保方对公立医院的影响力和控制力越来越强，卫健委渴望夺回一些控制公立医院的手段，通过“年薪制”管住医院一把手，不失为一种“正本清源”式的解题思路。
誉方医管创始人秦永方则认为，“政府对院长书记在内部考核管理上，不要干预太多，医生才是决定医改成败的关键”。
为何年薪制迟迟难推进？
年薪制与绩效制，争论已久。
以往，在秦永方咨询过的医院中，多是被托管的医院实行年薪制，“上级医院对被托管医院院长要有个考核，给他一个年薪制，真正的公立医院，除了三明，还没有大面积推广；而这些地方，更像是‘山寨版的年薪制’”。
为何年薪制在多地难推进？
首先，难点在于年薪制看似改医院，实则是改政府。
其次，院长水平如何核定，院长考核目标够不够清晰，制定目标后如何考核？一旦理不清，极易给下一任留下烂摊子。
此次河北鼓励推行“年薪制”的相关文件中，明确区分市级、区县级医院院长书记年薪制的覆盖程度。医改专家徐毓才表示，“之所以区分，并不是县财政无法支付院长工资的问题，主要在于挑选什么样的院长支付年薪制是个问题；如何设立考核目标细则；在医院不断亏损时，院长能不能完成年薪制下的目标。”
上述卫健人士也补充道，实施年薪制，要对院长水平进行核定，制定合理的绩效考核目标，“现实中，制定的任期目标不够清晰，有的目标流于形式，院长书记自己定义，然后上报备案”。
不够科学的年薪制绩效考核目标极易导致“上一任给下一任留‘烂摊子’”。
“年薪制后，院长在任期2、3年期间可能作出成绩，但后期往往出现的问题，很多是前任的一些制度和措施造成的。”杨鑫表示，现在很多医院存在的问题，前任留下烂摊子，后来继任者负责收拾。
这又对院长任期制目标制定的科学性，提出了高要求。
除了制定目标，如何考核，“完不成怎么惩罚，一次罚到位，还是分次惩罚，都需要讨论，这些问题没有捋顺之前，搞年薪可能实施推广起来很困难”。
还有，院长年薪应该是其他职工薪资多少倍？考核指标不健全，同样会挫伤其他人的积极性。
如今看来，院长年薪制推进缺乏吸引力，主要在于年薪制对院长来说不是“铁饭碗”，更像“紧箍咒”。
“对于年薪制，院长们既爱又恨，院长实施年薪制后，如何将自己的考核与医院的绩效管理结合起来，这是关键点。”秦永方表示。
“拿了年薪制根本不可能躺平，也不会躺平，只能是考核更多，更多同公立医院绩效考核挂钩。”徐毓才表示。
除此之外，是不是实行院长年薪制，应该是和推进医院用人自主权的改革同步进行。目前政府对医院院长书记进行管理，“所谓政府花钱买服务，但也应该给院长下放人事管理自主权。”上述卫健人士表示，这一点也并未落实。
徐毓才分析，根据职称定年薪，是院长对年薪制响应不够强烈的另一原因。除此之外，“目前实施的年薪制存在过度考核，需要计算工分，从院长到科主任、临床大夫，大家每天一睁眼就有若干个量要完成。
“一些医院有上百个指标，指标具体到每月每周每天，甚至一张打印纸，正反面都要记个分，弄得全院从上到下都有压力”。
这与年薪制的本质完全相悖。
从年薪制本质的激励作用来看，徐毓才表示，河北此次单纯搞个院长书记年薪制，“可能既无法解决当下医疗服务体系里存在的问题，也无法调动医务人员的积极性。”
近几年，全国公立医院运营状况困难，2020年，753家三级公立医院医疗盈余为负,占比43.5%，较2019年增加25.89%；2022年，43.8%的二级医院出现亏损。
“医务人员降级薪酬待遇成为大趋势，如何解决医疗服务问题、医院运营问题，不是一个年薪制可以解决的。”徐毓才表示。
三级医院接近50%的亏损面，很大程度是医疗服务价格改革滞后导致的。常说的“腾空间、调结构、保衔接”，目前来看前后两步都在做，中间一环“调结构”存在缺席。
“医疗服务价格改革滞后，是个比较致命的问题，这个问题解决不了，医疗机构运营将更加困难，年薪制、公立医院薪酬制度改革都是空的”。
40多年前，陕西某县城来了个名牌大学生当院长，院长跟县长吃饭时说，“我能当你的县长，但你当不了我的院长。”在管理者眼中，医院管理难度比当县长难度还大，推行年薪制亦是如此。
年薪制大范围内推行，还有多个环节需要打通。
公立医院的改革环环相扣，如同在一个回廊里，没有起点，也没有终点。而薪酬在其中，是医改传导到最后的一个环节，同样也是一切开始的原点。
