辞职事件爆发以前，不满已经在依兰村医与主管部门之间滋长多年。
2019 年 7 月黑龙江依兰县村医公开集体辞后，当地不同层级领导组成小队，连夜去参与签名的村医家访。
到村医马芸家时，已是深夜。
对话气氛原本和缓，直到一位工作人员对马芸说：「你看你们，公共卫生咋不干了？公共卫生你们不都是捡的钱吗？三五天就干完了。」
话音刚落，马芸「蹭」地从炕上跳起，下地打开了家里的一个文件柜——屯里所有人口的公共卫生项目材料，都在里面。
「他一说捡钱，我就火了。我问他，领导是不是都认为我们（村医）是捡的钱？柜里这些材料，你要是十天能干完，那钱全给你。这里还不算报销合作医疗要弄的材料，也没把临时开会算进去。怎么能三五天就干完？」
一位依兰村医的公卫项目文件夹
国家基本公共卫生服务项目（以下简称「公卫项目」）是 2009 年新医改核心举措之一，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，目的是向全体居民免费提供最基本的公共卫生服务。服务经费由国家和地方的政府财政共同承担。
城镇一级由社区卫生服务中心执行，乡村一级由乡镇卫生院和村卫生室共同执行。乡镇卫生院负责任务和资金的分配。到 2017 年，公卫项目数量从 2009 年的 9 个增加到了 14 个。
其实，真正让马芸怒火中烧的，不仅是公卫项目任务量庞大，更是因为自己应得的钱，从未足额发放过。
按照政策设计，新医改后，村医收入从药品加成和诊疗服务收费，转变为政府补助。主要包括三种：公卫项目补助、一般诊疗费补助和基本药物制度补助（以下简称「基药补助」）。其中，公卫补助金额最高。
现实中，公卫项目却成为引发村医群体对自身境遇愈发不满的矛盾源头。
公卫项目数量众多且几乎涉及每位居民，因此，实际操作的工作量巨大。而在基层实践中，公卫项目具体的分工和收入分配都不够明确。在依兰当地，村医的补助收入不仅明细不明，在一些乡镇还存在补助下发之后，要求村医返还的情况。
当地一些村医认为，自己已经沦为被克扣和压榨的对象。
在 2019 年公开的辞职信上，依兰村医们写道：「自从公共卫生补助开通以来，工作任务重、压力大、补助低，每年的补助明细不公开、不明确。」
同一时期爆出集体辞职的河南通许县朱砂镇村医们，在辞职信表述地更加激进：「我们工作压力越来越大，上级拨款越来越多，到村医手里的钱越来越少，工资发放不到位，上级层层克扣，现在我们村医已经生活不能自理。」
在任务量和补助分配的拉锯中，公卫项目执行中的不规范甚至造假，暗自生长。
项目与表格
当马芸分门别类把所有公卫项目的材料放到炕上时，薄薄厚厚、大大小小的纸本几乎要占去一半。
马芸要填写的部分公卫项目材料
国家基本公共卫生服务项目，村医参与项目共 13 个，包括居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和 2 型糖尿病慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在基层实践中，检验项目是否执行的重要依据，是各类不同的表格。根据村屯人口规模的不同，村医需要填写的公卫项目表格，少则百张，多则千张。而且多个公卫项目的数据，还需要上传到相应的管理系统中。
「除非天天啥也不干，要不干不完。」马芸说。除每项公卫有特定的表格以外，其中一些项目还需要完成登记本、汇总表等内容的填写。她所在村子的户籍人数是 400 多人，常住人口 200 多。与其他村屯相比，算比较小的。她要填写的表格，每年也要上百张。
依兰不同乡镇的村医表示，公卫项目中，针对高血压和糖尿病患者的慢病项目填表量最大。按照政策要求，村医每年至少需要对高血压和糖尿病患者进行 4 次随访。
其中又以高血压项目表格最多。而在依兰的大多数乡镇中，高血压患者数量在两个慢病项目中比重更高。
当村医在首次筛查时发现村民血压超过正常值后，需要对其进行 3 次不同日的连续血压测量。倘若三次都高于正常值，他们需要开具向上级医疗机构的转诊单，引导村民外出确诊和治疗。
仅高血压这一个慢病项目，村医需要填写的表格，除随访登记单外，还有首诊登记本、规范管理登记本、月度汇总表、年度汇总表和重点人口签约明细表。而其中很多信息重复填写。「今天乡里让统计，明天村里让统计。」马芸说。
填表量第二的，是居民健康档案。居民健康档案需要每人一份，档案中需要填写的项目众多且十分详细。档案主要包括个人信息表和健康体检表两个部分。
居民健康档案管理流程图
个人信息部分，除姓名、年龄、性别、证件号码、个人电话等基本信息外，还包括医疗费用支付方式、药物过敏史、既往病史、家族病史、残疾情况，其细致程度甚至可以达到居民家中的生活细节。在生活环境这一栏中，具体五项内容分别是厨房排风设施类型、燃料类型、饮水类型、厕所类型和禽畜栏位置。
另一份健康体检表则共有 10 多个大项、 近 80 个小项。在一般状况一栏中，还特别单列了老年人健康状态自我评估、生活自理能力自我评估、认知功能和情感状态（抑郁评分检查）。除常规体检项目外，还涵盖诸如体育锻炼、饮食习惯、吸烟饮酒情况等生活方式调查、住院治疗史和主要用药史。
村医完成表格填写后，还要撰写公卫项目的年度总结和规划。
「每年几乎每个项目都要写总结。就这个总结，就得写几个晚上，年末写完总结，紧接着就要写下年初的规划，得弄一沓白纸。不会写就上网上找模版。这些都是检查用的，必须有。」马芸说。
「公卫工作没有成天做的，都是按项目集中做。」
马芸的情况并非个案。
农村居民有明确的农忙时期，加上很多人外出打工，所以为了节省时间、提高效率，很多依兰村医填表的时间集中在两个节点：村民来卫生室看病买药时、年底新农合报销时。
马芸说：「比如老太太今天来了，我就给她量血压。她走了之后，这主要的数据记到纸上。等闲时，再把这些数据填到随访等公卫表格里。」而关于抽烟喝酒等的生活习惯，「住一个屯子的都知道」。身高、体重则一般都是简单估计，「有功夫就拿体重秤量一下」。
村民会集中来卫生室的时间是每年年底。农忙结束后，也是新农合报销接近尾声的时候。村医借助村民集中上门的机会，进行信息统计和表格填写。「要是零零碎碎做的话，这一年啥也不用干了。」村医王铁志说。
「报完合作医疗，上边又要检查公卫了，又得整理表，再加上还有看病打针的，那时候觉得就是冲刺。」除了妻子，王铁志一般还要在找人来帮忙才行。
而这种情况依兰村医中很常见。为了完成表格填写，不少村医需要找家人、朋友充当额外人手。
分工与造假
按照政策建议，公卫任务量的 40% 可以分配给村医完成。这意味着乡镇卫生院最少应该承担 60% 。但国家层面只给出了数字，并未对具体分工作出明确。决定权交给了各地乡镇卫生院。
依兰村医到 2019 年也开始由乡镇卫生院直接领导。而在此前，当地的公卫项目，由各乡镇的防疫保健站负责，其办公地点就在各乡镇卫生院内，但设置与卫生院平行。2019 年辞职事件后，防保站被整体划入卫生院管理。
在依兰县一家乡镇卫生院的办公室内，张贴着很多跟公卫项目的指导要求。其中一条写到：「防保站工作人员需要保证每月有三分之一的时间深入基层」。
贴在乡镇卫生院墙上的国家基本公共卫生服务项目展板
依兰各乡防保站内设有站长、副站长和职员不到 10 人。不同职员负责不同的公卫项目。一位原防保站的职员表示，他们的工作主要是「统计」和「考核」，在村医忙不过来的时候「也会帮忙」。
但实际上，几乎所有任务量都落在了村医头上。依兰不同乡镇的村医都表示，一般只有在每年的 65 岁老年人体检，防保站人员才会亲自下到村屯中参与公卫项目。
但即使是这一项，也需要村医通知和召集老人去完成体检，并且由村医将大部分的体检数据填入表格。
关于公卫项目分工，村医赵川说：「他们（防保站工作人员）知道谁是张三李四啊。都是村医去做。」
当地不少村医都持和马芸相同的观点：「防保站就是做最后汇总，而且还是专人专汇总。村医是全管，基础信息全从村医出，村医得按家去走，遇到村民不认可的，还得再去跑。他们只是坐办公室汇表。」
面对纷杂的表格，村医填写的公卫项目数据有真有假。
以高血压慢病项目为例。数据可能虽然是村民本人的，但填写日期并不真实。「村民有高血压的话，他随时可能都会来找我们量，不止 4 次。所以时间上是我们给他调整的。大家伙从最后往前倒，3 月、7 月、9 月、12 月就是分成四个季度。」王铁志介绍。
表格中的一页
此外，王铁志不会把异常的血压值填入随访表格。
「如果不填到正常值的范围之内，这个表就得多填好几份。不是给自己找麻烦吗？而且填得多就更多不合格。」
有时要填「好」数据的指令，直接来自防保站。
马芸就曾接到过这样指示。在孕产妇健康管理项目中，村医随访时要对产妇根据评估表进行打分，以判断产妇是否要被列入高危孕妇登记本进行登记上报和管理。
「她手脚肿胀、面部肿胀都有，我就给她在表上记了。但站长告诉我，这么填麻烦，还得管理，你就都计零吧。」
为了实现「规范管理」，村医还被要求进行数据控制。
「高血压有个规范管理登记本，达到百分之八十五就算规范，达到百分之百还不行，就说你这是假的。你得有十来个是没管理到位的，才叫规范管理了。」马芸说。
另一个乡的村医赵川得到的指示则是少报。
他负责的村子，上报的高血压村民人数在过去两三年的时间里，一直维持在 100 人。因为「站长不让你报那么多，说超额了」，他说：「原先报是让多报。现在是真的多，没有几个是假的，至少两三百人了。但都是真的也报不上去。」
为了让表格达到规范，防保站还指导村医「换表」。村医许达广说：「这些年总是改表。说上边下来新指示，去年填的不合格了，就一下子今年和去年以前的全换。改的就是数据，数字可以动。」
改表有时是因为新增或漏填了某项内容，有时可能只是表格题目发生细微变更。但只要有一个处改变，当年、甚至往年所有的表格便全部作废，需要村医重新填写。
「健康档案，我们改了最少三次。就是说新规定必须使新的表。动的地方其实就是表头不一样，就头一页。」王铁志说。「慢病随访表，我们也改了至少三回。从 14 年到 19 年，就一年一张表，全重新改。」
表格在领导指示下可以说改就改，在一些村医手上也能说填就填。有人直接「闭门造车」。
在依兰的一些村屯，有的村医会找人帮忙，在自己的家里直接填表，没有入户也没有询问。「我们关系比较好，住得也近，所以以前找过我，就几个人一起帮忙把全村子的表都填了。」所在村子户籍人口超过 1000 人的一位的村民说，他家就在村卫生室附近。
考核与补助
村医之所以高度重视表格填写，因为这是防保站考核的重点。而考核结果直接决定村医的公卫补助收入。
防保站对村医公卫工作的考核实行打分制。马芸说：「每次下来的人，每个人各自检查几项。主要看表格填的全还是不全，不太会了解实际工作做的啥样。」「不合格就扣分，扣分就会扣钱」。
依兰不同乡镇村医均表示，公卫考核很少有合格的时候。在每次防保站的考核检查中，自己都会被扣分。但每次都不知道合格和不合格的具体原因。
考核结束，防保站工作人员有时会根据扣分项目给村医下发督导单。但督导单上的内容没有太多的实用性。
有的督导单上写着：「健康档案和慢病随访发现问题：随访记录填写完成后，未放入档案，应把目录表放在档案中。」还有的督导单子上写着：「应加强工作力度」。
几乎没有村医知道公卫项目的具体考核标准和考核分数，也不知道自己每年收到的补助款是如何根据考核计算得出的。
不同乡镇村医的相似经历是，在每次领款签字的表单上，其实有公卫项目的考核明细和相应钱数，但大多数时候都会被遮住，只露村医需要签字的地方。
即使有时会露出具体的明细表，签字时，村医会被大声催促「快签」，不允许拍照。
「那小字密密麻麻的，所有公卫项目的，但你看不清楚。签字的时候站长会催，上下都挡着。2013 年还签过一回空白纸，上面啥内容都没有，就让我们在后面签字。」马芸说。
在依兰县，村医每年的补助共分两次发放，没人确定补助款中，公卫补助、基药补助和一般诊疗费补助各自是多少钱。有时，大家靠从领导的只言片语中获得信息。
马芸只能确定两个事，一是一般诊疗费补助。通过自己的观察，她发现：「如果这一年，交的新农合处方个数多了，那就给你按参合人数给。如果处方个数少，就给处方个数计算。没超过 1250 元过。」
另一个是基药补助的大致情况。2015 年，马芸所在的乡防保站曾紧急通知村医领取 2011 年至当年的基药补助。她发现，防保站发给自己的基药补助，金额是按照每年 2800 多元计算的。那也是自己第一次知道基药补助的标准是每人每年 7 元，因为她的村子有 400 多口人。
但紧急发放后，马芸收到的基药补助，以连年减半的速度迅速回落，2016 年是 1300 多元，2017 年是 600 多。「那天去领基药补贴，站长都是拼命催着快填。如果不是国家要来检查，他们不能这么着急给我们拿钱。」马芸说。
马芸所在的乡镇，以前村医领到的公卫补助款，还要按项目给防保站内相应的职员返钱。「其实活都是我们干的，就说他们帮忙了。」有的项目要 100 ，有的项目要 200 。
原本按照政策设计，应该成为村医收入主要来源的三大补助，在现实中，并没有成为村医收入的「主心骨」。
国家基本公共卫生服务经费补助从 2009 年的人均15 元，以每年 5 元的幅度增加到2020 年的 74 元。
同时，根据黑龙江省政策，当地的基药补助为每人每年不低于 7 元，以服务区域内农村户籍人口计算；一般诊疗费补助为每人 10 元，以服务区域内参合农村户籍人数计算。
依兰县农村人口约 26.67 万人，以 2018 年国家公卫补助每人 55 元计算，依兰县用于农村居民的 2018 年国家基本公共卫生服务补助总额约 1467 万元。再以村医承担 40% 任务量相应可获得 40% 比例的补助款计算，依兰县全体村医可以获得总计约 587 万元的公卫补助。
到 2013 年，依兰县农民新农合参保率已达到 99.02% 。按照依兰县农村人口 26.67 万、100% 参保计算，依兰全体村医可获得的基药补助和门诊补助总计应约为 453 万元。
综上可粗略算出，依兰县全体村医在 2018 年获得各级财政补助应该约为 1040 万元。据不同村医介绍，依兰 9 个乡镇的村医总人数有 380 多人。以 380 计算，如果依兰村医可以全额拿到三项补助，则每位村医平均在 2018 年的补助收入应该约为 2.7 万元。
而依兰村医实际收入与期许有很大差距。
马芸在 2018 年一共收到防保站发款 14000 元，这是已经过去她过去 10 年来收到最多的一次。王铁志在 2018 年收到的钱则不到 12000 元。村医李进安则收到了 15600 元。而且王铁志负责村子的户籍人口有 1000 多人，理应最多，实际却最少。
2019 年 7 月辞职事件爆发后不久，依兰村医收到了 2019 年的第一笔补助。马芸收到了3500 元，王铁志收到了 5900 元。赵川则收到了 8800 元。大家依然不知自己这笔钱中，各项补助的具体构成。
很少有人问出这个问题。「大家都不敢。问多了就骂。还有我们有时候也感觉，就为那么点钱，老去领导跟前蹦跶蹦跶的，不值当。」一位村医说。
从今年开始，依兰村医正式由卫生院院长直接领导，但大家依然不确定，公卫项目的明细是否会清楚明白地发给到自己手上。
上世纪 90 年代初就开始做村医的马芸感慨道：「（新医改以前）公卫的活我们是白干，不过也就是开会、打预防针、报孩子个数，就完事儿了。也没人难为我们，也不要钱。我们自己回来打针卖药，自己挣自己的。也看不出咋地啊。」
「原先能吃饱，现在吃不饱。」村医赵川说。
2009 年以前，村里人口过千的村医一年能有六七万元的收入，小的也有两三万元。2009 年新医改后，收入减到一半以下。「合作医疗不挣啥钱，公卫补助也给不了多少，然后别的也不挣钱。」
马芸直言：「一年（公卫）就给那俩钱，人们可能把身子和精力全付出么？咱们得生活。」
维持生计，或许是理解大多数依兰村医新农合报销「换药」，抑或公卫项目「造表」的现实语境。
（文中村医均为化名）
