《财经》记者 凌馨 鄢建彪 张鹭
星火燎燃，28层的住宅楼由外而内化为一炬。
至少58人蒙难，56人失去联系，71人尚在医院治疗。这些冰冷的数字，难以完全诠释上海“11·15”特别重大火灾责任事故——灾难中的恐惧、亲人死伤的悲痛、无家可归的忧虑等隐性心灵创伤，惟有火灾当事者独自承受。
火起之初，上海市静安区胶州路728号楼正在进行外墙节能改造，这个项目正是由静安区政府主导，项目的总包方、监理方、设计方俱为静安区属国企。电光火石之间，“民心工程”变身“夺命灾难”。
家住18楼的黄子谦，在14时10分左右睡觉时听家里的阿姨说“着火了”，在窗台正好看到脚手架上的工人，被告知大楼已经燃烧起来。有部分居民顺着楼梯逃生，但黄子谦领着表姐和阿姨打开门，发现楼道内已浓烟弥漫无法辨别方向，只得回到房间，顺脚手架往下爬。爬到九楼时，由于无法沿着被封死的脚手架继续往下去，黄将九楼一户窗户踹开，进入屋内。此时，外面的围观者已经看到多位趴在脚手架上的居民，由于脚手架烧断而坠落。其时高温炙烤之下，玻璃爆裂，空气对流加剧，火苗开始由外向内蹿入，点燃楼内可燃物。至此三面墙体均现明火，其中北面过火面积超过70％，剧烈燃烧产生的浓烟笼罩着整幢大楼。
在九楼房间的卫生间内，黄子谦和家人遇到躲藏的另外六人。两分钟之后，浓烟袭来，卫生间已无法再待下去，他听到身边的人陆续打电话向家人道别，场面悲怆。
在一位男士的提议下，被困卫生间的众人用湿毛巾捂口，开门从楼梯强突。“浓烟很大，感觉很不舒服，但还是和大家一直沿着楼梯走下去。”黄子谦回忆，到一楼时，由于大楼出入口火势汹涌，无法通过，他们逃到地下一层却仍无出路。走投无路的人群再次回到一楼，遇到刚刚进入的消防员，逃出生天。
据上海市消防局通报，共有107名居民为消防员所救。上海市卫生局副局长李卫平介绍，送往医院救治的伤者大多是吸入性损伤。曾进入上海龙华殡仪馆探访的人士称，就其所见，仅有三分之一的死者遗体可堪辨认。
2010年11月16日下午，上海市政府召开新闻发布会称，火灾猛烈的主要原因有二：一是该着火建筑周围搭满了脚手架，且包裹着大量可燃易燃的尼龙织网，踏板均为可燃的竹片板，以致火灾迅速沿垂直方向及周边蔓延，在极短时间内形成大面积、立体式火灾；二是火灾时风力较大，风助火威，加速了火势蔓延。
直接原因在于，两名无特种作业人员资格证的电焊工人“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的竹排和可燃材料。
在外墙保温工程屡屡引发大火的背景下（见附表：与保温材料有关的典型建筑火灾事例），归责于无证工人一度令舆论沸腾。质疑声包括，大火背后，大楼消防是否合格？保温材料是否合规？工程发包有无腐败？工程监理是否到位？施工过程有无违规？
一天之后，结论更加深入。11月17日召开的国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组会议上，事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。”骆琳说。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
未出事时是民生与环保工程，而一场意外大火之后，即被定性为违法违规，工程的整个链条都未能经得住推敲。摆在事故调查组面前的问题包括，工程建设有无腐败？工程分包内幕何在？事故问责又指向何处？而受害者的赔偿、安居善后事宜如何实现？
骆琳表示，“将严肃认真彻底查清事故原因，依法依规严肃追究有关责任人的责任，给遇难者家属和受伤人员一个交代，给全社会一个交代。”
上海高层大火烧出的，不过是上海城市建设隐疾的冰山一角。被刑拘者因潜规则陷落，更是替这个制度受罚。
需要被检讨的，应是衍生此潜规则的城市建设与管理体制。否则，这种绝非透明、不完全竞争性的建筑市场,只需分包工程即可坐享渔利，使之偏向政府掌控,由此造就寻租空间，此后层层盘剥，级级舞弊，若非刮骨疗伤难绝类似事故。
材料阻燃之失
11月15日，东北风，风力三四级。这天上海市局部地区出现降雨，相对湿度提升至45％－60％，相比前段时间仅20％－30％的相对湿度，秋燥有所缓解。
胶州路728号楼高85米，与邻近的718弄2号、常德路999号两座教师公寓位于同一小区。大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，由于是工作时间，中老年住户居多。此楼外部呈扇形，内现哑铃状，东西各三套公寓，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。未配备防火喷淋装置。
事发时，三幢楼身被脚手架（由尼龙网、竹片板与钢管构成）包裹，低层墙面还贴好了以聚氨酯为主要材料的保温层。
官方通报，上海市应急联动中心的接警时间为14时15分。公安部上海市消防科学研究所研究人员告诉《财经》记者，大楼实际着火时间在13时45分左右。在10楼外墙施工的两名电焊工人，不慎引发脚手架火灾并自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
根据目击者描述，着火点位于楼北面墙东侧，火情向上呈扇形扩散，并向西蔓延至南面墙。同时，滴落的燃烧物引发北面墙西侧低层脚手架燃烧，并向上形成二次扇形扩散。事后检视现场过火痕迹可知，北面一至八楼东侧受损相对较小，其余墙体则灼烧严重。
火借风势，蔓延迅速，经事后调查，违规使用的尼龙网、聚氨酯泡沫等均属易燃材料，在大楼四周形成火圈。
多位侥幸逃生的受伤居民反映，由于外墙施工噪音巨大，平时住户大多紧闭门窗。在大火、浓烟进入房间前，他们难以获知任何大楼着火的动静，而物业值班人员也没有任何危险警示。
另有数十名居民选择逃至楼顶等待救援，警用直升机出动后在楼顶盘旋，但几度降绳施救，因浓烟过大未果。这些居民后被从消防通道徒步上到顶层的消防队员带走。
《财经》记者当日15时许赶至现场时，整栋楼已被大火包围。消防员将水枪对准北面墙东侧，以阻止大火蔓延至邻楼。由于赶来的消防车水枪喷射高度只能到达10层，不断上升的明火并未得到有效控制。此后，消防员在东侧紧邻的718弄2号楼顶架起水枪，方才将水喷射至22层左右。
次日，上海市消防局局长陈飞称，“消防到现场以后，（失火楼）整个已经形成了立体性的全面的燃烧。”而直到五个小时之后，18时30分大火基本熄灭，围观者才看到大楼几成无法辨别的巨大黑洞。
在这场明火长达四小时的火灾中，当火星点燃尼龙网后，短时间内大火便成熊熊之势。和2009年元宵节发生的央视新址大火一样，原本应有阻燃性的外保温材料却未能起到作用。
事发时，楼梯南面的“发泡”（在外墙面贴保温材料）已经做到12层，北面则已全部做完。
“这次着火后，我们上海的朋友在现场看到，大楼使用的外保温材料主要是聚苯乙烯泡沫和聚氨酯泡沫。”从事外墙外保温材料研发与销售的北京莱恩斯高新技术有限公司（下称莱恩斯公司）营销总监毕爱军说。
事发前两个月，在9月16日下午静安区城乡建设和交通委员会（下称建交委）组织召开的主题为“节能与防火”的建筑节能推进会上，莱恩斯公司作为惟一应邀的企业作了专题技术报告。
《财经》记者从施工现场取回一块保温材料，用打火机点燃，一部分很快熄灭，另一部分则迅速燃烧起来，不仅火焰很大，还发出浓重的刺激性气味。
公安部四川消防科学研究所副所长卢国建介绍，用于建筑保温的材料，本身应该具有一定阻燃性，“用小火源点不着，明火烧起来后很快熄灭，起码是B2级。”但他也强调，这类材料的阻燃处理技术要求很高，出现前述情况，可能是产品阻燃处理不均匀造成的。
“未经阻燃处理的聚氨酯非常易燃，在国外被称为‘固体汽油’，燃烧时释放出大量热量。”卢国建分析，此次大火很可能与聚氨酯材料阻燃指标不够有关。
据毕爱军介绍，外墙外保温的概念源于欧洲，于1995年左右传入中国，并随着技术升级而有所进化。最早引进的材料是聚苯板体系，但由于消耗材料多、所占空间大、导热性偏高等弊端，逐渐被挤塑聚苯板代替。此后，聚氨酯等也进入市场。
由于推广外墙外保温技术的出发点是节能，早期对保温的提倡要大于防火。但在一系列与外保温材料有关的大火以后，防火问题开始引起监管部门注意。
2009年9月，公安部、住房和城乡建设部印发《民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定》，第一次对外保温材料的阻燃性提出了明确的标准。以起火大楼为例，高度大于60米、小于100米的建筑，其保温材料的燃烧性能不应低于B2级。
但在此之前，市场产品难免参差不齐。2007年，山东省建筑科学研究院曾在济南一处因外保温材料引发火灾的小区，对五栋楼共11种挤塑聚苯板的燃烧性能指标进行现场抽检，合格率仅为18.2％。
即便不存在质量问题，聚苯乙烯和聚氨酯这两种材料除了阻燃性较低，还存在燃烧过程释放有毒气体的问题。卢国建介绍，聚氨酯因为构成中含有氰根，燃烧时会分解出含氰化合物，毒性很大。
也就是说，在失火大楼实施的节能改造工程，使用了可能并不合格的外保温材料。而聚氨酯泡沫燃烧产生的有毒气体，则可能加重了大火带来的伤痛。
节能工程之疑
2010年9月，这项节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司（下称静安建总），分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司（下称佳艺装饰）；上海市静安建设工程监理有限公司（下称静安监理）承担项目监理工作，上海静安置业设计有限公司承担项目设计工作。上述公司均为区属国企，呈现出偏向政府掌控的建设市场格局。
建筑行业劳动力密集，早在上世纪90年代，国资就被要求退出。但在房地产市场一路升温的情况下，上海国企不退反进，被指借手政府控制“资质”，并在招拍挂中以此“卡位”，使得外来及民间竞争者，只能借势。当地部分国企遂成水蛭，依附于“市场化”之上。
蹊跷的是，在静安区建交委公布的2010年9月中标项目中，这一号称造价高达3500万元的项目，并未显示在列。
该项节能改造工程由静安区政府主导，旨在抑制建筑内热量的损耗。据专业人士介绍，在一线城市，经过外保温处理的房屋，节能效果可达到65％。
种种迹象显示，包括失火大楼在内，这项在全区范围内实施的工程与静安区落实节能减排战略有关。以2008年为例，上海市给静安区下达的节能减排指标为，万元增加值能耗年下降4％。该区当年的《节能减排实施方案》坦承，完成这个目标“存在相当大的难度”。
静安区经济以第三产业为主，没有高能耗的工业企业，加之区内能耗基数已较低，能耗指标的压缩空间已经不大。此外，区内越洋国际广场等大型商务楼宇投入使用，必然增加能源消耗，经济效益却难在短期显现。在此背景下，不少高层住宅楼亦被纳入减排视线。
毕爱军参加了今年9月16日静安区组织的建筑节能推进会。据其介绍，莱恩斯公司曾赴沪做前期考察，结论是，静安区属于老城区，房屋密度大，间距窄，消防隐患较大。
按照静安区的计划，今年将完成15万平方米既有建筑的节能减排改造。作为这项庞大改造工程中的一部分，失火大楼从9月中旬开始搭建脚手架等先期工作，计划三个月完成。
该工程对住宅楼居民来说好处明显：完成施工后老建筑面貌将焕然一新，同时能源消耗降低、外窗隔声性能提高，减少污染。有住宅楼在改造之后，公寓月租金可提升千元，因而项目作为一项民生和环保工程受到住户的欢迎。
9月27日，静安监理正式入驻。该监理公司网站记录显示，10月15日，技术顾问室巡查时，脚手架已搭至七层左右。对现场资料的检查发现多处问题，包括脚手架专项方案未报审，且其他安全施工专项方案也未送审，工地存在部分安全隐患等。巡查组要求监理人员督促施工单位落实整改。
为掌握安全施工情况，监理公司与现场项目组协商联合成立安全检查小组，决定每星期一对工地的所有设施、环境进行安全检查，发现问题要求施工方整改，并再行复查。
多位施工人员亦称，监理每天都会出现在工地上。而起火日——11月15日正是星期一。究竟是什么造成了工地的“现场管理混乱”？面对《财经》记者的疑问，静安监理常务副总经理俞继新沉默以对。
国家安监总局局长骆琳在通报中称，该项目“停产后复工的安全管理不到位”。
层层分包之祸
大火后第二天，上海官方对外通报称，四名犯罪嫌疑人被控制，而此次火灾系无证电焊工违章操作所致。
按照建筑安全的相关条例，电焊工属于特殊工种，需经过一个多月的理论知识培训后，通过考试获取作业资格证才可上岗，无证上岗属严重违规行为。
对灾难原因的调查，就此揭开了这个区政府“重点实事工程”的幽暗一面。曾数次被吊销执照和通报点名的承包商佳艺装饰揽下该工程，再次分包给数家建筑和装饰公司，而树状分包结构的底端聚集着数十家规模不等的小施工队。
作为项目的实际操作企业，据官方披露，佳艺装饰获得工程后，按工程性质不同，将脚手架搭设、节能保温材料施工、铝窗作业分别外包给上海迪姆物业管理有限公司（下称迪姆物业）、上海正捷节能工程有限公司、中航铝门窗有限公司。
除上述三项外，至少还有空调施工、外墙清理、外立面粉刷等也被分包。一位分项工程负责人透露，单外立面墙粉刷就按1号楼、2号楼、3号楼，分别包给三家不同的公司。
在此层链条末端是数十家大小不等的工程队，多不具备公司实体。重庆人黄建华跟随老乡到此打工，他老板手下有20多个这样的工人，做的都是辅助性的“小工”。引发火灾的电焊工隶属于另一施工队，他们都和脚手架搭设的承包方迪姆物业建立合同关系。黄记得老板上面还有老板。事实上，光脚手架搭设就由数个不同的施工队负责。
《财经》记者获得的工程联络表上，还有上海沪巢建筑装饰工程有限公司等五家企业。其中，被烧毁的胶州路728号（标识为3号楼）项目负责人一栏中，写着上海永林建筑装饰工程有限公司（下称永林装饰）股东蔡汉兵的名字。
有消息称，永林装饰与佳艺装饰关系密切。永林装饰董事长蔡汉林对此拒绝作答，但他澄清，蔡汉兵并非728号楼项目经理，永林装饰只是计划承接该项目最后的抹面工作，“还没谈好，没开始做。”（注：使用聚氨酯材料的节能保温工程，施工一般分为三个步骤：一、外墙清理，将墙面所有涂料铲掉，一些支架、螺丝等移除；二、将聚氨酯板贴上墙面；三、在聚氨酯板外侧张贴网格布，再进行最后的抹面工作。）
按照《建筑法》，经建设单位认可，工程总承包单位可以将承包工程中的部分工程发包给具有相应资质条件的分包单位；但分包单位不得以再次分包名义再次转包给他人。但这条以静安建总为始端，佳艺装饰操刀的链条对此无视。
在层层多次分包之后，安全责任并未随之落实。这种关系极为松散、往往缺乏资质的施工队，面临诸多管理难题，也可能给具体施工带来不确定的风险。而现实的建设市场中，这种层层分包方式作为“潜规则”，往往大行其道。
“多次分包、多家作业和无证电焊工上岗”，原来属于监理方静安监理公司的安全监管范围，但事发前无人察觉。
火灾次日，在佳艺装饰位于上海市常德路的注册地址，《财经》记者发现其办公条件极其简陋，仅有三间不大的办公室。但据公开资料统计，这家“其貌不扬”的公司，在2007年6月至2010年9月间却承揽了超过60个市政项目。
值得注意的是，佳艺装饰2009年全年营业收入超过1.1亿元，但净利润只有30.79万元，且仅仅缴税12.38万元。
工商资料显示，成立于1986年的佳艺装饰，自1995年起由静安建总独资拥有。佳艺装饰法定代表人黄佩信，生于1954年4月12日，上海徐汇人。有消息称，黄佩信出自静安房管系统，后进入静安建总，1996年起执掌佳艺装饰法定代表人兼总经理至今。
佳艺装饰因不具备安全生产条件两上“黑名单”。其中2006年，佳艺装饰列入上海建交委“取得安全生产许可证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单”，被通报要求整改并被扣除企业安全生产许可证；2008年，上海建交委通报未按规定开展年度安全质量标准化考核的企业名单中，佳艺装饰又在其中。
火灾之后，黄佩信被警方带走。随后他的上司、静安建总党委书记兼总经理董放亦被带走调查。
施工监管之乱
层层分包之下，是混乱的现场管理。“特别爱抽烟！烟头还乱丢！”对于施工队的行为，大楼居民呵斥。
尽管有工人表示，工地有固定的吸烟场所，但在小区的通道地面上，随处可见丢弃的烟蒂。烟蒂旁边，就是堆得高高的保温板、团成一团的尼龙安全网，以及被垒在一起的竹排。而常德路999号四周的脚手架上，至今还可以见到丢弃的烟头。施工方的管理方式可见一斑。
附近余姚路一食品店老板称，火灾发生前，他每天开店门得经过脚手架下面，“电焊时经常有火花溅落，我一般会绕道走。”
常德路999号在进行节能保温工程时，施工单位之一—上海沪巢建筑装饰工程有限公司一位电焊工人告诉《财经》记者，在防护网挂好的情况下，溅落的火花不会将其点燃。他认为，竹排上可能堆放着易燃的杂物，或者堆积着尚未挂好的防护网。
上海市建筑装饰工程有限公司总工程师王辉平称，按标准，“焊工动火，旁边必须要有一个人看火，第二要有一个人接住火星。”也就是说，一次电焊作业，最少应由三人协作完成。但官方初步调查显示，此次作业只有两人参与。
上述焊工介绍说，实际操作时，电焊往往是一人操作，项目负责人一般不会对此严格要求。只有在金属氧切时，需要一两个人在旁边看护，比如一人提着灭火器，同时给竹排垫上防火毯。
虽然建筑工程的安全监督由监理公司负责，但在具体施工时，施工方也会设安全员。失火大楼一位安全员对《财经》记者称，平时他都会看着工地，但执行安全措施不是他能决定的：“我是个小角色，只听上面的。”
在一位分包项目的负责人看来，安全员几乎是个闲职，至于监理公司招标，胜出者“不是业务、技术方面的指标，而是背景”。“有时候他们（监理）会过来逛逛，也说过话，但从来没要求我们注意什么。”在失火大楼从事脚手架搭建工作的一位工人说。
实际上，在工程施工前，承包方并未进行常规的安全培训。16岁的黄建华，来工地后就直接搭脚手架，从未有任何培训。这令其险遭灭顶之灾——大楼着火后，工头让工人们拿着灭火器去灭火，黄建华径直坐上电梯打算前往北面脚手架，电梯运行过程中在13楼附近停运，他晕倒在电梯内，醒来时已在医院。
据调查组通报，除安全措施不落实外，该项目还“存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为”。在728号楼施工的一位工程负责人透露，在立项时，该工程施工进度表就已排定，9月24日施工开始，起初几天是工程准备，中间“十一”假期停工，节后正式施工。其表示，施工方要求在春节（2月3日）前结束整个工程，工程时间约四个月。
残局善后之难
大火之后的保险赔付，几乎与火灾的发生同步。11月15日，上海保监局第一时间启动应急预案，向全市保险公司发送保险排查通知，要求在事故现场附近设立保险理赔服务点。多家保险公司随即为火灾开通绿色通道，并成立事故紧急处理小组。
上海市保险同业公会副秘书长顾孝乐表示，对于因为火灾保单被毁的客户，只要提供名字和身份证，就能予以核查。对于这起特大火灾，他们将采取超常规的处理办法。
11月17日下午，上海保监局对外通报称，其中最大的保单来自太平洋财产保险上海分公司。该公司承保了静安区江宁路街道社区综合保险，已支付保险金500万元，其中家财损失保额每户5万元，人伤保额每人10万元。每次事故限额家财险300万元，人身险100万元，社区公众责任险100万元。
社区综合保险是2009年上海市政府实施的公益性项目，投保人是长宁区江宁路街道，具体包括“社区居民住宅及公共设施火灾责任综合保险”“社区公众责任保险”“街道固定财产保险”以及“团体人身意外伤害综合保险”四大险种。
其中涉及火灾责任的承保内容为：街道辖区内的居民房屋和公共财产设施、街道所属的各类行政部门、因火灾造成的财产损失和人身意外伤害。社区综合保险在上海覆盖率虽近100％，但有限的保额或许仅够完成灾后救助。
在11月16日的新闻发布会上，上海市静安区区长张仁良称，针对灾民安置援助工作刚刚开始，目前正在制定安置方案。但因涉及居民的财产住房等问题还有一定的难度，他们保证将尽快出台相关政策。
除理赔外，对于此次大火，行政问责的力度有所强化。国务院办公厅在火灾次日发布《关于进一步做好消防工作坚决遏制重特大火灾事故的通知》，强调 “地方各级人民政府全面负责本地区消防工作，政府主要负责同志为第一责任人，分管负责同志为主要责任人”，并称“发生特别重大火灾事故的，除追究单位主要负责人和实际控制人责任外，还要追究地方负责人和上级单位主要负责人的责任；触犯法律的，依法追究单位主要负责人、单位实际控制人和上级单位负责人的法律责任”。
这正是火灾受害者的希望所在。“房子被烧后，朋友问我需要什么。我想要事故的真相，我想要真正的责任人付出代价，我想要公正的赔偿。”一名受灾居民在微博上写道。
受灾居民目前被安置在17家宾馆内居住。过火大楼如何处置？谁将成为赔偿主体？这些困扰他们的最紧迫的现实问题，目前无人给出答案。他们现在拥有的，只是政府部门提供的食宿、为数不多的慰问金，以及供他们换洗的贴身衣物。
更大的冲击波已触及上海市民。在这个高层建筑林立的城市，他们第一次深刻感受到灾难离自己如此之近。11月20日，灾后第五天，献花的人流仍源源不断涌向过火大楼。■
本刊记者杨海鹏、王莉萍、王真，实习生李湘宁、杨佳秋对此文亦有贡献
