上班25小时的护士，做消杀的医生，累垮的两辆救护车
凌晨四点，天还没亮，对于连续上了20个小时班的护士钟娜，只要再撑上4个多小时，查完病房，录完手头的病历，就能结束这漫长而疲惫的夜班了。
但这一天是个周二，镇上每周做全员核酸采样的日子之一。乡镇上没有大城市里外包的第三方核酸检测实验室，于是整个镇上18个村子，4000多个居民的核酸采样任务全部落在了钟娜所在的乡镇卫生院上。对于这样一个只有20多个员工的小卫生院，原本要完成基本的医疗和公共卫生任务就已经举步维艰，再加上为了支援防疫，院里必须派出4人蹲守高速路口给货车司机采样，再支走3个人去隔离点站岗，算来算去，最后像钟娜这样还留在卫生院的医护，分到手上的采样任务已经不堪重负。
农村的核酸采样比不上城市里的核酸点，没有核酸小屋子，没有遮阳棚，只是用几张桌子和板凳简单地在村委会门口支了个露天采集点，空调当然也是想都不用想的事，此前穿防护服采样的规定还没取消之前，每次下村回来钟娜觉得自己都像经历了一场熔炉体验，“脱下防护服一身水。”更别提一整夜没睡的疲惫、数百次抬起手臂的酸痛感，这样的日子每周都要经历两到三次。
钟娜说，有时候困意会让她在日常工作中生发一种恐惧感，临床工作本来就要求她高度专注与谨慎，但巨大的困意之下，她开始成天为自己是否开错药方这种事提心吊胆。
早上9点多，采集结束，原路返回，再开上半个小时的车回家睡觉。这已经是她连续工作的第25个小时。“去年我们打疫苗的时候也是加班，白天加班，晚上加班，但是觉得这个攻坚过去了，最起码有盼头。”
这是疫情核酸检测的大背景之下，基层医疗工作者的常态。我们所熟知的核酸检测的细节，常常是今年五月以来，北京、上海、深圳、杭州等大城市的15分钟核酸“采样圈”，它们是一个个核酸小屋，分布在城市的各个角落里。乡镇与农村则是聚光灯照射不到的角落。因为位置偏远且人口稀疏，少有第三方核酸检测实验室等外部力量入驻，这些地区的核酸采样及检测任务往往由基层医护工作者承担——相比大医院，他们人员编制少；比起按天结算的外聘采样员，他们自身原本还有大量的医疗与公共卫生任务。这无疑是核酸检测机制中的弱势区间。
一位基层医疗工作者往往同时承担着多重角色。北方一家乡镇卫生院的全科医生赵屿告诉我，疫情三年以来，他几乎只有一半时间用来做医疗相关的工作，其他时间，他在高速公路卡口做核酸采集（“第一年的时候很困难的，什么都没有，晚上就睡在自己车里”）；给从外地返回农村的“14+2”、“7+2”等重点人群在隔离期间做核酸采样；每隔一阵开展的居民大普查，他还要下沉到农村，或者在小区里爬上好几栋居民楼上门采集（“没有电梯的，一上楼人就很困。”）
做了20年医生的他，还要负责公共场所的“大环境消毒”。带上84消毒水，穿上防护服，一干起来“最起码三四个小时”——这对于一个在大城市的医生来说，是无法想象的事情。但已经做过好几轮消杀的赵屿很快就接受了这份任务，他说，毕竟每次消毒完，还会等三个小时通风，至少嗅觉上没多少刺激。
在东部沿海省份的一所乡镇卫生院，疫情带来的重任或将压垮院内两辆服役多年的救护车。
两辆救护车在疫情发生以前就不堪重负，作为镇上唯一的卫生院的“老员工”，麦子丰收的季节，它们忙着转运因为农忙而被拖拉机、收割机撞倒的伤者，转眼到了夏天，又是意外溺水的留守儿童。最紧急的状况，是那些因为平日里忽略了心脑血管疾病，突然在夜里发生大面积脑梗死或心肌梗死的空巢老人。
疫情几年来，两辆救护车的突发任务又新增了转运从外地归来的务工者，“最忙的时候从早晨到第二天凌晨，救护车就没有休息过。”一位卫生院的医生告诉我。
上海疫情期间，正好临近村里收小麦的季节，卫生院常常在凌晨一两点收到出车通知，上门给返乡者采核酸、做流调，再拉到统一的地点隔离，如此一来，原本就只有一名司机、一名医生和一名护士值守的急诊必须暂停。实在不行，只能从其他医院调车，但这家位于城市边缘的卫生院，就算从上级立马调度一辆救护车过来，也得等上一个多小时。好在小镇日常还算安宁，来急诊的大多是小病小痛，“就让他们从家里面骑电瓶车过来。”
尽管疲惫颠簸，但随同出车的年轻医生小高表示这一切都是可以理解的。她说从这些返乡者的行李中，很容易辨认出他们都是从上海回来的农民工。他们工期短，随着工程四处漂泊，因此到哪都是背上被子、衣服等所有家当；他们大部分都五六十岁，回村帮家里八九十岁的父母收麦子也是不得已的事。况且，小高说，他们留在上海没有工作，吃饭也是个问题，在家里面，不用支出这些费用了。
村子里唯一一位医生的困境
与基层医疗机构庞杂而繁重的工作任务相对应的是，它所辐射的人群范围，如多位医生描述的那样，大部分是老人，还有随老人同住的留守儿童。这与城市化的人员流动相关，也是当下中国农村的主要现状。正因为如此，基层医疗机构常常被比作“中国医疗体系的神经末梢”，直抵广袤农村的脆弱群体。
医生万芸正是这个体系“神经末梢”上的一名成员。在东北这个被山林缭绕，盛产人参的小村子里，50岁出头的万芸是200多户村民唯一的一名村医。早在疫情前，当地的村医就已经被拖欠了多年工资，上过新闻报道。可以说，当地的医疗资源早已捉襟见肘。
我们通过电话联系上这位女村医时，电话那头传来的是一阵爽快利索的声音。
三年来，她一个人负责做全村村民的核酸检测工作，那是仅剩的医疗精力被不断被消耗的过程。就今年已经做过的将近40次的全民核酸检测来说，每次为了赶在村民们干农活之前做完采样，万芸必须凌晨三四点出门。按上头规定，做核酸必须得在前后通风的屋子里进行，可整个村子也没有这样一处符合规定的地点（村民房子都没有后门），只有一间没租出去的空房可以使用，后来这一间简陋的房子也租出去了。
万芸只好在乌漆抹黑之中，组织村民们露天核酸。年轻人大多外出打工，做核酸的大多都是老人。露天中，老人们已经度过了一个测核酸的冬天，这可是在东北。好在整个村子不大，从东边走到西边，不过五百米的距离，万芸说，也没多少老人抱怨过，毕竟平时下地干活，他们也得起早贪黑地赶时间。倒是有好几个瘫痪在床，没法出门的老人，为了完成任务量，万芸也必须挨个上门，“不做就给我们赋黄码，去银行等地方办事都挺不方便。”
在她身上，核酸采样任务疲惫而繁重，但那也只是工作中极小的一部分。更多的时间，她要处理日常的生老病死。和核酸采样一样，耳闻目睹的一切，都增添了这份工作的重量。面对疾病，她觉得自己能做的非常有限，这让她的生活充满了无力感。她在电话那头讲起了前不久一位过世的老邻居的故事。
她几乎是一点一点看着这个老邻居死去的。这个邻居快七十岁了，就住在万芸家的后院。前几年头一回向万芸求助时，这个老人不过是偶尔在上旱厕的时候休克，倒在地上，这在村里患有心脑血管疾病的老人当中并不是少见的事。但悲剧的必然性在于，因为老人家里穷，舍不得吃药看病，除了偶尔让万芸帮忙注射一些暂时降低颅内压的药物之外，主动求医的自救寥寥无几。后来这样的休克重复了一年又一年，前阵子，老头栽在家门口的桥边就再也没起来过了。
万芸又历数了这位老邻居另一个必然的悲剧链条。因为穷，他快七十岁了还得下地干活，接着再背着几十斤重的篮子在山里采蕨和蘑菇，等附近工地有活了又去帮忙搭大棚。越是穷，越是劳累，越是容易犯病，越是穷。到去世之前，他已经瘫在床上快半年了，由家里仅剩的老伴照顾着。万芸对他最后的印象是，因为老头常年卧床，身上长了褥疮，“屋里头都是苍蝇。”
这样的老人不在少数。事实上作为医疗体系中最底层的村医，很多时候万芸能做的事情很少，她说只不过自己长年住在村里，到谁家都方便。这些年来，她的手机号码几乎相当于村里的“120”。春天和夏天是来电最频繁的季节，几乎每天都有电话求助。
很难说如今还在持续的全员核酸检测，给这个村子里唯一的村医增加了多少压力。万芸记得，2020年全村做的核酸检测不过几回，2021年是9次，而时间走到2022年的7月，这个数字已经是快40次了——尽管村里从未出现过一例确诊病例。那种压力或许是隐形的，累进的，加上迟迟未能下发的核酸补助，三年来一点点地增加了她心里的疲惫感。
损耗
在基层卫生院，高负荷的工作成为常态。长期待在负压实验室里做核酸检测，小周说自己偶尔会出现一种心慌的感受。她20岁出头，从大城市的三级医院考上离家更近的乡镇医院编制，她原以为工作会更加简单轻松一些。结果到了才发现，在这样一所只有几十个人的乡镇医院里，一个检验科医生要负责做所有疾病的检测，工作时她常需要同时负责血常规、肿瘤筛查等多台设备的运转。疫情之后她还要每隔几天轮班到检测实验室做核酸检测，一待就是连续七八个小时。
她形容身为临时检测员，自己工作具体的操作过程，就像在一张手巴掌大小、画有96个格子的纸上涂格子，自上到下，从左往右，她和同事一个拧盖子，一个抬着手臂对着小孔加样，“眼睛都快困得闭上了。”有一回，她戴了块电子手表进去，工作时测了下心率，130多。而科室里60多岁的主任，今年马上要退休了，本身有高血压和干燥症等基础疾病，可能因为紧张，他一进实验室就血压升高，无法长期待在里面工作。
高负荷的轮转让基层医护身心俱疲。除此之外，更难以面对的事实是收入的大幅降低。乡镇医生赵屿就告诉我，疫情以来，原本卫生院主要的发热病人群体都被转移到了上一级的医疗机构，医院收入降低，他的工资已经降到了原来的三分之一，工作了20年，如今他到手工资只有3000出头。
这背后是地方财政的困难，逐渐传导至基层。对于其他还没有等到政府拨款的卫生院，全员核酸的经费支出也让医院入不敷出。护士钟娜已经两个月没有收到工资了，住房公积金也已经断缴超过10个月。“所以有些两口子在医院的，基本上都得辞职走一个，不能一棵树上吊死。”钟娜说。
巨大的工作量、无从保障的收入，影响了基层医护的工作质量。对于护士钟娜来说，最直观的变化是，过去到村里给老人抽血、体检，做常规检查时，村子里一半以上的老人她都能叫出名字，熟悉每一个患有糖尿病的老人在吃什么药，还得打多少胰岛素。全员核酸检测之后，因为工作量增大，一些必要的回访，比如老人吃药注射与否，只能通过电话确认。农村常有电话卡推广，在各种优惠的游说下，老人常常更改手机号，这也给钟娜的工作带来了极大的阻碍。可公共卫生的任务又迫在眉睫，受全民核酸时间的侵占，许多原属于医疗和公卫的工作时间只能压缩到一半。为此这位基层护士也毫不避讳地说，“正常是4个月的活，让我们两个月之内干出来（的体检任务），我们能保证它的真实性吗？ ”
面对上级要求，基层医护工作者除了疲于奔命之外，也有更灵活的应对方式，一位70多岁的基层卫生中心的老院长就说自己游刃有余。他早已摸清了上头领导的规律，早已学会了在不同的指令之间“运筹帷幄”。这位老院长向我举了个例子，他说他所在的卫生院事实上人员调配没那么紧张，很多时候他要应付的只是上头规定的硬性要求。比如今年大年初一的时候，他们突然接到通知，要去给一个有高风险地区归来人员的小区采核酸，涉及一整个小区的住户，规定要配七八个医护人员。“我说不需要那么多人，大年初一晚上那么冷的天。”最后他只找来两个医护人员，加上他自己，用1个小时采完了990多个人。
前阵子某市出现霍乱，老院长所在的城市离那里500多公里，也被安排再派6个人到高速路口转运霍乱病人（采核酸组已经派了6人），“可三天都不会出现一个霍乱病人。”于是他又一次违背了指令，“不需要那么多人的时候，你非要派那么多人去，你不去那么多人他还批评你。我这人有个习惯，你批评我也好，你处分我也好，你通报我也好，无所谓。”
离开的与留下的
这样紧张的核酸检测工作一直持续到了今年的6月底。直到6月28日，国务院联防联控机制综合组印发《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》。新版《防控方案》缩短了隔离时间、规范了区域核酸的开展方式、调整了风险区划定标准，并进而引发了行程码“摘星”、缩短轨迹日期等一系列变化。
但还是有人选择离开了基层。基层护士钟娜告诉我，这两年来，她所在的卫生院已经有4名不同科室的医生报考了上级医院，从而逃离了基层，她的同学不少在其他乡镇卫生院就职，这两年跳槽去体检中心的人也不在少数。
事实上，在疫情之前，基层医护人员流失的现象就早已存在。在赵屿所在的基层卫生院，已经连续5年没有招到过年轻医生。
说起过去三年疫情期间最崩溃的日子，赵屿说是去年八月，当地爆发洪水的时候。水库太满，洪峰涌了出来，卫生院也成了重灾区，被洪水淹没了一层。那时候这位全科医生充当起了搬运工，既要转运设备，又要转移隔离人员。因为卫生院常年招不到男医生，能做这些的也就只有包括他在内的10来个男性，这是让他最绝望的事情——电话里他像在说那场暴雨的窘境，又像在说基层卫生院从前与往后的命运。
深刻领悟基层公共卫生内在逻辑的老院长依然心存乐观，电话里他自豪地说，他正在做一些新的举措，比如培训社区学校里的校医，除了做核酸任务之外，为学生做更多基础但重要的预防工作，比如近视、散光、高低肩、骨盆前倾等症状的提前发现与预防。并不是所有社区卫生院都会承担这些职责，但老院长认为这样看似微小的工作才是基层的核心，“它做的工作可以说当时看不到效益，但以后就会看到作用和效益了。”他希望把公卫的职能扩展到更广阔的地方。
而那位东北的万芸医生呢，或许也是因为在村里受人尊重的地位，她在重压之下的缝隙里也依然能够找到一点满足感。她说县里的其他村医，有些已经逃离村子，到县上挣钱去了。只要走出去，挣钱并不难，村医们往往只需要在小区里发发广告，再和药店谈好关系，就能通过上门为行动不便的老年人注射药剂，比如消炎药、胰岛素等，打一针收十块钱，一天下来收入也还过得去。他们管这叫“打飞针”。
50多岁的万芸觉得自己倒是“飞”不动了。如果不是因为迟迟发不下来、不见影踪的财政补助，她认为日子也能继续凑合。前几天她才刚被通知到县里签字，领取2021年公共卫生服务的补助，这笔钱已经欠了很长时间，在她发来的表格上显示，去年一年她做高血压随访，获得870元；65岁老人管理，300元；糖尿病随访，108元；重型精神病管理，68元……前后加起来将近四千块钱，就是她将近半年的收入了。但这也只是签字，钱也不知道什么时候到账。
而核酸检测的收入，收到了去年的600块，以及今年这将近40次采核酸刚发的2640元。万芸算了算，大概每次65块左右，她试图寻找平衡，“他别的村，还有给30的。”而最早2020年的那几次补助，还欠在账上。
回到这个她服务了20多年的村子，她说欣慰的是，村子就这么大一点地方，“谁家有菜了，就给你拿来，有啥活干了，邻居就来帮忙。”这些天万芸刚从山里摘回来了一些蘑菇，在院子里晾晒，天气阴晴不定，时常下雨。当她在外忙碌时，邻居们会帮她照看晾晒的蘑菇，看见要下雨了，就用塑料布盖好。就是这样朴实的举动，给她繁忙而局促的工作带来了一点慰藉。
文中受访对象均为化名
