当居家、机构都无法为失能老人
提供充分的医养结合服务
这才为长峰医院这类民营医院提供了空间
2023年4月18日接近傍晚时刻，在急诊工作的王芳一行行录入病例：“年龄：70岁；性别：女；住址：不详；初步诊断：呼吸、心跳停止”，姓名一栏，则写着“长峰无名氏”。
这是北京长峰医院火灾事故中的遇难者之一。数小时后，家属才会正式收到她的死亡通知。火灾发生在当天中午12时57分，约半小时后，13时33分许，明火即被扑灭，现场救援工作于15时30分结束，71名伤员被转运至附近医院。4月18日晚21时许，《北京日报》发布消息称，火情造成21人死亡。4月19日中午，官方通报显示，截至4月19日6时，经转院救治无效，共有29人不幸死亡。
遇难者中，26人为长峰医院住院患者，1人为患者家属，另有护士、护工各一人。遇难住院患者平均年龄为71.2岁，80岁以上有5人，最大年龄88岁。截至4月21日14时，在院治疗伤病员39人。其中，危重4人、重症17人。
4月19日晚，国家卫健委发布消息称，成立由重症、呼吸、烧伤、心内等专业组成的国家级专家组，立即进驻伤员收治医院。4月21日，据应急管理部消息，国务院安委会决定，对该起重大事故查处实行挂牌督办。
据一位接近长峰医院的医生对《中国新闻周刊》透露，长峰医院疫情后亏损严重，近几年开始持续收治无法自理的失能老人，周边部分小区很多失能老人都被送到这里，这些老人行动不便，加剧了火灾逃生难度。
长峰医院火灾事件，揭开了民营医院违规收治失能老人的冰山一角，也反映出中国失能老人的长期照护困境。
4月19日，北京丰台区长峰医院火灾后现场。图/视觉中国
“没地方去的失能老人”
火是从长峰医院住院部东楼五层的一个房间内先烧起来的。
北京长峰医院位于北京市丰台区靛厂路291号，是一所主打血管瘤、脉管畸形治疗的民营二级综合医院。发生火灾的东楼是医院住院部，共八层（未设置四层，实为七层），基本格局由酒店改造而成。现场照片显示，五层烧毁得最为严重，走廊几乎全部被熏黑，吊顶、钢筋和电线裸露在外，部分楼层外墙也被烧毁，有的房门已经烧没，房间内的床和织物大半被烧毁。此外，六七八层也有部分烟熏痕迹。
有长峰医院内部人士对《中国新闻周刊》透露，事发时，起火的房间正在进行ICU（重症监护室）改造。
4月19日中午召开的长峰医院火灾事故通报会上，北京市消防总队副总队长赵洋称，经初步调查，事故系医院住院部内部改造施工作业过程中产生的火花引燃现场可燃涂料的挥发物所致。一名消防救援专家对《中国新闻周刊》解释，这种可燃涂料非常危险，一点就着，一旦发生明火后很难控制，“就和汽油一样”，火情蔓延的速度要快于普通火灾，如果整个楼层再有大量棉织品等可燃物，火势蔓延的速度会非常快。
4月18日当天下午流出的目击者视频显示，火灾发生后，有人从窗户跳楼逃生，有人站在空调外挂机上等待救援，五层以上不停冒出浓重的黑烟，浓烟持续了一个多小时。一位三级医院负责收治患者的医生对《中国新闻周刊》说，4月18日下午急诊收到患者后，当场就有几人去世。她在治疗时看到，受伤者主要是气道烧伤，吸入了过多的毒气。
另一家医院工作人员也对《中国新闻周刊》透露，4月18日，急诊科收治了一名火灾中受伤的70多岁女性患者，后转至院内ICU救治，诊断为“化学性肺损伤一氧化碳中毒”，肺内有炎症和水肿。“我们给她上了呼吸机，她一直意识不清，直到20日早晨才部分恢复意识，但情绪很激动，只能给她打镇静剂。”
记者了解到，该患者原本在长峰医院陪护住院的丈夫，其丈夫已在火灾中去世。该患者称其丈夫住在东楼八层，因糖尿病足而住院，火灾发生时已是第二次入院。她注意到，整个八层住的基本都是高龄老人，以糖尿病足患者居多，普遍缺乏自主行动能力，逃生不便。
本次事故中死亡遇难的26名住院患者，年龄在70~79岁的患者最多，共有13人，80岁以上为5人，60~69岁为3人。记者了解到，他们大部分是癌症晚期或长期瘫痪在床上的失能老人，发生火灾时无法及时逃生。另据界面新闻报道，丰台区民政局老龄科一位工作人员证实，遇难者有部分是辖区内的失能老人。
截至4月21日14时，火灾事故中在院治疗的39人中，4名危重伤病员平均年龄为82.3岁，多患有心功能不全、高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、室壁瘤等基础性疾病；17名重症伤病员平均年龄74.5岁。
作为一家以血管瘤治疗为特色的民营二级医院，这些患者本不该是长峰医院的主要收治对象。但前述长峰医院内部人士说，近年来，血管瘤患者越来越少，长峰医院逐渐开始接收“没地方去的失能老人”。对纯粹需要康养的老人，医院也能收，“因为康养也是需要治疗的，可以输液、消炎”。
根据官方通报，长峰医院现有床位150张，火灾发生时住院病人132人。住院部五层是外科病区，再往上，六层是血管瘤病区、七层是肿瘤科病区。记者了解到，六七层也住着一些行动不便的失能或临终关怀老人，有些老人甚至已经在医院住了一两年。八层为综合病区，但另一位长峰医院工作人员对《中国新闻周刊》说，综合病区也能收“那些来养着的”失能老人。
一位患者家属告诉《中国新闻周刊》，她在4月初咨询时，北京长峰医院就说，她的失能母亲可以住进八层的综合病区，“那时候，女病房还稍微紧张一些，但男病房有比较多的空余床位。”
目前，长峰医院已经停诊，恢复营业时间未定。4月19日、20日连续两天，记者拨打了长峰医院微信公众号的咨询电话，询问何时医院能继续收治失能老人，客服说：“我们也在等通知。” 根据官方通报，北京长峰医院院长王某玲、副院长汪某、施工公司负责人王某峰等12人因涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关依法刑事拘留。
民营医院的“养老生意经”
就在火灾发生的当周，张晖原计划送长期坐轮椅的70岁母亲住进北京长峰医院，但因事延迟办理入院。
家住医院附近的张晖对《中国新闻周刊》说，选择长峰是无奈之举。她在家附近咨询了一圈，大部分医院都不收母亲这种腿部不良的半失能老人，“就在距离长峰不远处还有一家医院也收失能老人，但有一定门槛，只收癌症晚期病人”。
长峰的“优势”不止于此。张晖说，按她母亲的情况，需要单独聘请护工。依据长峰医院的报价，一对一护工费用是200元/天，一个月是6000元，一对二护工是120元/天，每月3600元，由家属直接和医院推荐的护工服务公司签约。此外，每个月需要支付的基本医疗费用约为2万元左右，但这些“住院费”可以通过医保报销，再加上不到1000元的餐费，这样算下来，家里每个月只需要负担6000多元，就可以让半失能母亲住在能提供专业医疗服务的“养老院”里，而且这里离家不足1公里，方便探视。
李秀丽是丰台区一家以收治失能老人为主的养老机构院长，她对《中国新闻周刊》说，对比养老机构价格，长峰医院每月6000多元的收费水平“非常有吸引力”。她介绍，北京市区内，月均收费在8000~10000元的养老院属中档，15000~20000元/月的机构也有很多，四环以内“六七千元的养老院几乎很难找到”，更何况失能老人的收费标准较普通老人更高。
但是，“压过”专业养老机构的长峰医院真的具有养老资质吗？
据民政部《养老机构管理办法》，所有合法的养老机构都要在民政系统备案，但在民政部下属的“全国养老机构信息系统”中，长峰医院并不在列。另外，作为长峰医院的运营方，北京长峰医院股份有限公司在2020年报中称，长峰医院的主营业务是“为患有各类血管瘤或脉管畸形的患者提供医疗服务，并提供肿瘤、常见病、多发病、康复医学等医疗以及互联网在线诊疗服务”，没有提到专门针对失能老人的养老服务。
如果在网上搜索长峰医院的地址“丰台区靛厂路291号”，可以发现“北京福康寿失能老人护理中心-岳各庄分院”的相关介绍。公开资料显示，该中心岳各庄分院与长峰医院在同一地址，有床位150张，主要收治长期卧床、需要长期照护的病人，收费在4800~9500元/月，有专业护工24小时照护。介绍还特意强调，该养老机构属于现代化二级综合医院，为北京市医保定点单位，支持公费医疗报销，有多种大型先进的诊疗设备，给老人提供医养结合的条件，特别对于“脑血管疾病后遗症、胃管尿管患者、气管切患者、植物人、晚期肿瘤患者”这类存在一定医疗依赖的患者，由于“受三级医院床位周转率影响，无法长期入住，而养老院也很难照顾他们”，因此入住长峰“医疗与护理相结合的病房”成为一种最适合的选择。
推广介绍中，长峰医院一跃成了专业“养老机构”。记者在申养网等多个养老机构搜索平台中，都查询到了长峰医院的存在，拨打福康寿中心官网电话后，客户也表示存在岳各庄分院，并称将有分院工作人员稍后主动与记者联系。中心官网上还显示，福康寿成立于2017年3月，共下设七家分院，除长峰医院所在的岳各庄分院外，其他分院都设在民营医院内，如西红门分院设在北京同安骨科医院康复科，西三旗分院设在北京龙城医院。
前述长峰医院内部人士介绍，福康寿并非养老机构，实则为一家与长峰医院合作的护工公司，专门为医院内的失能老人提供护工。北京市一家普惠性养老院院长张帅对《中国新闻周刊》分析，福康寿本质就是“护工公司加了一层养老的皮”，一方面提供护工，另一方面也拥有自己的销售团队，会为医院导流老人。
多位养老行业人士指出，近年来，民营医院私下将住院床位“出租”为养老床位的现象比较普遍，尤其在二级及以下医院。
在距离长峰医院五公里内，记者调研了两家一级民营医院，发现其运作模式与长峰医院相似，都可以接受失能老人长期“住院”。医疗住院费可由北京市医保报销，由医院推荐合作的公司提供护工，如果按一对二护工，一位失能老人的月均收费在七八千左右。
按北京市医保规定，每90天为一个结算周期，超过90天视为第二次住院。记者了解到，虽然医保部门并未限制参保患者的住院天数，但出于申报费用的便利，针对需要长住的失能老人，一些民营医院会通过“操作”让老人在三个月时结算一次，但“人不用动”。另一种常见“套路”是在三个月后，让老人转至医联体内合作的上级医院或签约的养老院，待满半个月后再转回来。
张帅分析，民营医院这样做的动机很简单，就是“想尽办法吃医保”，其盈利模式也十分清晰，就是“医保费用+护工提成”。对失能老人家庭而言，可以使用医保报销大部分住院费也能极大缓解支付压力，同时，花很少的钱还能享受到普通养老机构没有的专业医疗服务。这也是长峰医院为何这么吸引失能老人家庭的主要原因。
民营医院“养老生意经”背后，是中国医疗体系内部多年来的冷暖不均，一方面是公立与非公立医院之间对比强烈。据国家卫健委数据，2021年公立医院诊疗人次32.7亿，占全国医院总诊疗人次的84.2％，而民营医院仅占15.8％。新冠疫情后，民营医院的生存形势更加严峻，《中国卫生健康统计年鉴2021》显示，2020年，全国2.35万家非公立医疗机构总计亏损1300亿元，平均每家亏损高达553万元。长峰医院在2020年、2021年的公司归母净亏损分别为3729.34万元、2888.68万元，2022年仅上半年净亏损就达到了3264.38万元。
另一方面，三级医院和二级以下医院的差距也在不断拉开。一位公立三甲医院医生对《中国新闻周刊》说，三级医院根本不缺病人，床位很紧张，其盈利主要靠快速的床位周转。尤其在一些知名三甲医院，“手术后住院一周都算很长的了”，一般中等手术三天不到就要求患者出院，这对需长期康复治疗的老年病患和其家属来说，自然“很折腾”。
相比三级医院的“饱满”，长期研究医养结合问题的国务院发展研究中心研究员冯文猛对《中国新闻周刊》分析，二级及以下医院有大量空置床位，由于在常规诊疗上无法竞争过三级医院，收治更多失能老人则是另一种出路，所以越来越多长峰这类医院开始“打擦边球”，转型发展。
事实上，国家近年来一直在政策层面推动二级医院的转型。2022年7月18日，国家卫健委等11个部门联合发布的《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（简称《指导意见》）中明确提到，支持医疗资源丰富地区的二级及以下医疗卫生机构转型，开展康复、护理以及医养结合服务，也就是“医办养”，但现实中，这些医院并不愿意在明面上转型。
冯文猛解释，转型为正规医养结合机构后，在提供对失能老人的照护等养老性质的服务时，收费就无法由医保报销，医院的利益受损。
前述两家一级医院的工作人员对记者坦承，医院并没有“拿养老证”的动力，也暂时不想升为二级医院，因为一级医院报销比例更高。按北京市医保规定，对退休城镇职工，单次住院费在1300~30000元区间内，一级医院报销额度为97％，二级为96.1％，三级为95.5％。
于是，这类收治失能老人的医院长期处于监管的灰色地带。张帅认为，如果长峰医院是正规的医养结合试点机构，其双重身份就会让它遵循养老机构严格的消防安全管理规范，“如果真的如此，不可能在发生火灾后死亡这么多人”。
他介绍，近年来，养老机构的消防安全要求一直在提升，每周都有民政部门指定的第三方机构来进行消防检查，包括常闭式防火门是否紧闭，烟雾报警、喷淋和排烟系统是否正常运转，老人房间内是否使用打火机这类明火，房间内是否配有防火滤烟面罩等，“即使有浓烟，老人戴上后也能极大降低死亡风险”。另外，养老机构的日常消防演练中，还会预排好火灾发生后的一系列处置方案，“比如护工应该先去哪个房间，哪些老人需要最先救出来，怎么救，怎么匍匐着走”。
但在长峰医院火灾事故中，有行动不便的老人被困房间后只能用湿毛巾捂住口鼻自救；有患者反映起火后警铃没响、喷淋也没有动静；现场一片混乱，亦没有人有序组织疏散。“这次事件反映出的，是长峰医院的消防设施问题、安全管理意识匮乏、日常演练走过场、外部监管也没有到位。”张帅说。
医养联合体如何构建？
在冯文猛看来，此次长峰医院火灾事故反映出中国在解决失能、半失能老年人照料方面的深层困境：能为失能老年人提供医疗照料的专业机构，整体上供给严重不足，即失能老人的长期照护刚需没有得到满足。
据全国老龄工作委员会数据，2020年，国内60岁以上失能老人数就已经超过4200万，这意味着，每6位超过60岁的老年人中，就可能有1位无法自理。另据北京师范大学中国公益研究院等机构在2022年联合发布的《长寿时代中国养老机构高质量发展研究报告》，虽然2010~2020年，全国养老服务机构年末收治失能和半失能老人数量从51.8万人增长到109.8万人，但失能老人的照护仍是国内养老服务的短板。根据推算，国内养老机构目前只解决了约1/5失能老年人的照护需求。
另一边，却是养老机构床位长年空置。民政统计数据显示，近十年间，全国养老机构入住率整体呈下滑趋势，2010年时，总体入住率还有77.1％，到2020年时，入住率已经降为45.5％，还不足一半。在北京市丰台区，李秀丽透露，养老机构整体入住率应该在40％左右。
为何出现这种供需错配？冯文猛解释，主要原因是部分养老机构的专业服务能力不足，目前照护功能单一，仅能提供简单的吃住，而只需要这类服务的老年人更倾向在家养老。选择机构养老的老人以半失能、失能人群为主，往往需要更专业化的医疗和康复护理。
但养老院也有自己的难处。张帅说，其所在养老机构只能提供“输营养液、插鼻饲管、换尿袋等最基础的医疗服务”。对于更专业的医疗服务，比如癌症晚期老人需要一些特殊的镇痛类药品，养老机构毕竟不是医院，既没有相关资质获得这些药品，也缺乏成熟的医疗团队。
对此，《指导意见》提出了“养办医”的解决方案，即养老机构内设医疗机构。但张帅认为，“养办医”的设置门槛太高，内设医疗机构对科室设置、人员配备、设施设备配备和药品配备等各方面均有很高要求，尤其要想达到“提供安宁疗护”的程度，至少要按一级医院的标准建设。现实中，只有极少数财大气粗的养老集团才有资本这样做，而这类养老机构的收费也远高于普通老百姓能负担的水平。
他进一步表示，目前，大多数医养结合的养老机构能配备的只有小型医务室，但医务室按要求只能对内，不能对外，其收益很有限。因此，除非养老机构的床位数和入住率达到一定程度，否则即使只设一个医务室也要养好几个医生，“包不住成本”。“最起码要配置300张以上的床位，养老机构才能维持基本的生存。”张帅说。
冯文猛也认为，“养办医”存在先天不足。他指出，更容易落地的一种医养结合模式是，医疗机构和养老机构签约共同构建联合服务。
具体而言，对有内设医务室的养老机构，签约医院可定期安排医生上门巡诊或常驻，有条件的医院也可为处于生命终末期的失能老人提供安宁疗护服务。另一方面，养老机构和签约医院间要打通“绿色通道”，养老院内老人一旦出现需要紧急医疗处理的情况，可以及时转入合作医院进行治疗。“这个通道畅通了，养老机构本身的专业医疗服务能力也就上来了，机构本身就没必要一定获得医疗机构执照。”
李秀丽观察到，现实层面，医、养间的“绿色通道”并没有打通。她说，在北京，按政策要求，所有养老机构都与属地街道的社区卫生服务中心签了约，但这种合作无法解决根本问题，因为后者只能保障基本的用药，不具备做紧急手术的能力，多数中心甚至没有床位。而失能老人如果真的出现需要专业医疗介入的问题，一般就是危急重症，比如突发脑梗，还得往三级医院送。“北京只有极少数养老机构与二级、三级医院签约，而这些大医院自身也没有积极性去做这件事。”
在机构养老之外，按目前国家正在推行的“9073”养老体系，即90％的老人在家养老，7％在社区养老，3％在机构养老，“也就是说，解决失能老人的长期照护之困，主攻方向仍然是如何发展面向居家的医养结合服务，这也是日本、德国等深度老龄化国家的共同做法。”冯文猛说。
他指出，现在，各类养老机构提供的居家上门服务“主要还是以养为主，在医的方面相对匮乏”。一方面，中国尚缺乏为失能老人提供专业服务的医养复合团队。“我去北京石景山区调研发现，为失能老人上门服务时，很多团队对于服务标准并不清楚，对如何更科学的对待失能老人，也缺乏培训”。实际上，在一个更专业的服务包里，应该区分日常照料和医疗护理，后者的内容应由专业医疗团队负责。
另一方面，仍需进一步完善相关配套措施，包括上门医疗的激励机制、纠纷解决机制、安全保障机制等。“现在团队的积极性是个很大问题，你在医院里一小时能看三个病人，上门服务一小时只能看一个，投入产出比很低，哪个医生有动力去做。”
种种困境下，当居家、机构都无法为失能老人提供充分的医养结合服务，这才为长峰医院这类民营医院提供了空间。另外，多位养老行业人士指出，北京老人的职工退休金多在每月4000元上下，老年人支付能力不足也是他们想住进长峰这类医院的“直接动力”。因此，要继续大力推动长护险在全国的落地，目前可行的筹资方式是从医保中直接划转部分，通过这种方式可以负担失能老人的一部分护理费用。“尤其是在北京，其长护险的普及比全国多数地区的速度要慢。”
（王芳、张晖、李秀丽、张帅为化名）
发于2023.5.1总第1090期《中国新闻周刊》杂志
杂志标题：长峰医院火灾事故背后
记者：霍思伊（huosiyi@chinanews.com.cn）
编辑：杜玮
运营编辑：王琳
