前两天，在湖南株洲工作的黄小云又接到了来自老家湖南娄底村干部的电话，村干部催他赶紧缴纳2024年度城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保），个人缴费标准380元。
在全国多个省份，2024年度城乡居民医保的集中缴费期是2023年的9月至12月，按规定缴费的城乡居民，将享受2024年一整年的居民医保待遇。而在最近，全国多地的医保局都发布了补缴通知。
不同省市的城乡居民医保补缴时间存在差异。河南各地市的补缴截止时间不同，例如信阳、许昌等市的补缴截止时间为2024年2月25日，郑州、开封、洛阳等市的补缴截止时间为2024年3月15日；湖南、湖北、山东等省份的补缴窗口期时间为2024年1月6日至2月29日；陕西、广东等省份的补缴期限则长达半年，为2024年1月1日至6月30日。
尽管村干部在催促，黄小云却已打定主意不再缴纳2024年度城乡居民医保，未来可能也不会再缴纳了。村干部在电话里说，黄小云的父亲那里还有一笔大病补助款没发下来，只要黄小云缴纳了城乡居民医保，这笔款就能发。“那你直接用这笔款帮我代办就可以了，大病补助款不用给我了，医保的事情你也别催我了。”黄小云抗拒地说。之后几天，村干部再也没找过黄小云。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来在调研中发现，越来越多的农村人口认为缴纳城乡居民医保成为一种负担，各地的城乡居民医保缴纳时间也在延长。暨南大学侨乡治理与乡村振兴研究院院长刘义强则对《中国新闻周刊》指出，各地发布城乡居民医保补缴通知，传递出一种信号，即缴纳保费的居民人数减少，各地需要更多时间通过各种方式“补救”。
多位专家表示，城乡居民医保的个人缴费逐年上涨，已经影响了居民自愿参保的积极性。有多位专家建议，明年的城乡居民医保个人缴费应停止上涨。
2023年12月22日，江西抚州市金溪县秀谷镇，志愿者在仰山社区居民家中帮老人激活电子医保卡。图/中新
参保人数逐年减少
在刷到一条关于新农合的抖音视频后，黄小云在评论区留言，“我今年就不打算交”。
新农合其实是指城乡居民医保。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确提出整合城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（即新农合），建立统一的城乡居民医疗保险制度。不过，许多农村居民像黄小云一样，仍习惯于将每年缴纳的医保称为新农合。
国家医保局最近四年发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》显示，城乡居民医保的参保人数从2019年开始逐渐下降，2019年、2020年、2021年和2022年分别同比减少0.3％、0.8％、0.8％和2.5％。
从更直观的数字看，2021年和2022年，城乡居民医保的参保人数分别为100866万人和98349万人，参保人数减少了2517万人。
对于城乡居民医保参保人数的显著减少，国家医保局规财法规司副司长谢章澍在2023年11月参加新闻节目《三农三人谈》时解释，参保基本人数还是保持稳定的，人数下降主要有两个原因：一是“参保结构变化”，一部分灵活就业人员从参加城乡居民医保专为参加职工医保；二是“参保质量提升”，过去有些居民可能同时参加了新农合和城镇居民医保，也有些居民在多地参加居民医保，统一的医保信息平台建成后，重复参保无效数据被剔除。
除了这两个原因，一些农村居民和村干部对《中国新闻周刊》表示，最近几年，确实有一些农村居民不再缴纳城乡居民医保。
湖南西部某村一位村干部说，当地拒绝缴纳城乡居民医保的人数正在逐年递增，就附近乡镇而言，未缴纳人数的比例可能占到30％左右。李威是湖北中部某村一位村干部，他坦言，一到城乡居民医保的集中缴费期，催缴的压力就很大，上级会下达指标任务，还会在镇一级对缴纳情况进行排名。1月初，李威还参加了通报城乡居民医保缴纳情况的会议，会议要求大家做好补缴工作。不过李威表示，他所在村子的退缴人数不算很多，不到10％。
在城乡居民医保的集中缴费期，李威会更加频繁地和村民打电话，也会在微信群里多做宣传。有些村子会在集中缴费期通过村里的大喇叭催促大家缴费，并通报村里缴纳人数的比例。
为了催缴，许多地方使出浑身解数。2023年12月，一份网络流传的文件显示，安徽亳州市谯城区大杨镇政府对2024年城乡居民医疗保险收缴费情况进行通报，对征缴进度进行评比，对不达标的村集体和干部罚款200元~500元不等。同样是2023年12月，一份聊天记录截图在网络热传，河北保定某村委会一位工作人员在村庄信息群里表示，“父母都不交医保，孩子还怎么考公务员和事业编，不能拖孩子的后腿”。
此外，也有一些地方的催缴走向了异化。2023年7月，湖南省纪委监委进行公开通报，圳上镇政府为提高医保征缴工作排名，违规将是否参加医保作为招考招聘、民政救助、宅基地审批等事项的前置条件。事件发生后，圳上镇党委副书记、镇长郭勇智受到诫勉处理。
中国农业大学农业与农村法制研究中心主任任大鹏对《中国新闻周刊》说，如果把城乡居民医保的缴纳比例作为村干部的考核指标，就很容易导致这类异化的现象。
实际上，对于村干部催缴医保的指标化考核由来已久。一个不能忽视的事实是，城乡居民医保的参保率，在很大程度上依赖于基层机构的征缴政策执行能力。华中师范大学公共管理学院副教授王超群在2023年发表的《谁没有参保？中国城乡居民医疗保险参保的人群特征研究》一文中指出，2016年城乡居民医保制度整合之前，各地对村干部推动新农合参合往往有绩效考核要求，村干部会不遗余力推动，这是新农合参合率较高的制度基础。
一旦农村居民缴纳城乡居民医保的意愿出现降低的趋势，基层机构的催缴压力也会随之提升。
根据刘义强观察，各地村子里原本参保、后来不参保的农村居民，平均可能达到6％左右。他担心，下一年各地催缴城乡居民医保的压力会更大，“一旦有了这个趋势，你不交我不交，可能形成地方风气，再想扭转过来就非常困难”。
从10元到380元
新农合制度于2003年开始试点和推广，有效缓解了农民因病致贫、因病返贫问题。城乡居民医保制度的建立，则是为了进一步推进医药卫生体制改革，实现城乡居民公平地享有基本医疗保险权益。
李威在通知村民缴纳医保时会提到，城乡居民医保门槛低，万一真的得了大病，医保是一个重要的保障。朱铭来也指出，越是家庭收入状况不太好的家庭，越要在意风险管理，“屋漏偏逢连夜雨”，参加城乡居民医保能让农村居民更好地抵抗风险。
正因如此，农民参保意愿为何受到影响，格外值得关注。多地农村居民向《中国新闻周刊》表示，参保费用的逐年上涨是影响他们参保意愿的主要因素。
从2006年至今，新农合以及整合之后的城乡居民医保的个人缴费标准在持续增长。2006年，新农合的个人缴费标准为每人每年10元，此后多次增长。根据国家医保局等三部门于2023年8月发布的《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2023年居民医保筹资标准为1020元，其中，城乡居民医保个人缴费标准为每人每年380元。
“从新农合只用交10元的时候，我就在交钱，就是到去年，决定不交了。”黄小云认为，380元的缴费标准很难承受，“对于农民，我们的收入全部是从地里一颗一颗刨出来的，我家有4个老人，3个小孩，再加上两口子，差不多一年要交3000多块钱，这是一笔不小的开支”。
黄小云又补充说，自己不是出不起一年3000多元的费用，实际上，之前父亲在世时也经常用到医保，只是个人缴费逐年持续增长。“十年之前，我们的收入每个月是四五千元，现在收入每个月六七千元，收入没有怎么涨，支出的却一直在涨。”
湖北钟祥某村的张青也是从新农合只用交10元的时候就开始缴纳，她和身边的亲朋好友每年都及时交钱，“不交的话，生大病没有医保担心倾家荡产”。但她也承认，随着农村生活水平提高和经济收入提高，“虽然也承受得起，但确实有点贵，而且年年涨”。
中国人民大学农村发展研究所所长郑风田对《中国新闻周刊》说，近几年到各地农村调研时，大量农民反映城乡居民医保个人缴费涨得太高了，“这是一个普遍的现象，不是个别一两个农民”，而背负催缴任务的村干部也是一肚子苦水。
作为村干部，李威也很理解村里一部分村民对于缴纳城乡居民医保的抵触情绪，“涨得太快了，我记得当年只用交10元的时候，老百姓的积极性高得很”。
朱铭来认为，过去十多年，无论是乡村的集体经济收入还是农民个人外出打工的收入，都有普遍和显著的上升，所以大家的收入能够支撑新农合个人缴费的增长，但是近几年，很多乡村的集体经济经营状况不好，就业形势也不算好，个人和地方上村乡两级的支持都比较困难。
在刘义强看来，公共政策的制定，一定要考虑群众的接受度和心理极限，“再这样发展下去，可能会有更多人退缴城乡居民医保，不能为了提高保障的水平，使得既有的保障无法持续”。
何为均等化？
城乡居民医保个人缴费的标准为何不断提高？国家医保局规财法规司副司长谢章澍曾在《三农三人谈》节目上展开解释过。
谢章澍指出，城乡居民医保的筹资方式是个人缴费与财政补助相结合的定额筹资，并且每年都在动态调整， 随着经济社会发展，我国新医药、新技术的广泛应用，老百姓对医疗保障提出了更高的需求，包括大家对就医费用报销的待遇水平，还有医疗保障的范围都有不断拓展。所以，整个城乡居民筹资标准的提高，也是为了更好地满足大家对医疗保障的需求。
在城乡居民医保基金筹资中，财政补助一直占大头，也随着个人筹资标准的提高在不断上涨，占年度筹资的64％左右。2006年，新农合个人缴费标准为10元，财政补贴每年不少于20元。2010年新农合个人缴费标准为60元，财政补贴每年不少于120元。2023年城乡居民医保个人缴费标准为380元，人均财政补助则是每年不低于640元。
他还指出，医保建立之初，主要保障居民的大病医疗费用。随着保障范围的拓展，医保现在又向普通的门诊延伸，并且政策报销范围的药品、诊疗项目、医用耗材的目录范围在不断扩大，报销比例也在不断提高。
关于城乡居民医保个人缴费连年上涨的情况，国家医保局在一份对全国人大代表、湖南省人大财经委副主任委员徐云波的回复中提到，当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。
国家医保局的数据显示，近年来，医药费用年增幅在8％左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003 元，十年间涨幅约66％。此外，城乡居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态。2021年城乡居民医保基金结余率仅为4.4％，个别省份出现基金赤字。2022年城乡居民医保基金结余率达到7.7％，首都医科大学公共卫生学院教授、国家医疗保障研究院副院长高广颖曾指出，这个数字仍然较低。
而根据国家医保局于2023年12月公布的数据，2023年1~11月，城乡居民医保基金收入为8863.17亿元，城乡居民医保基金支出则达到了9204.06亿元。这意味着2023年的前11个月，城乡居民医保基金已经出现结余亏空340.89亿元的赤字。
朱铭来指出，要维持城乡居民医保基金的平衡不容易，他认为，城乡居民医保缴费的增长和城乡居民得到的医疗待遇水平相比，仍然处于一个合理区间。
在刘义强看来，农村居民对于城乡居民医保个人缴费上涨的不满情绪，某种程度上来自于他们只知道费用上涨了，但不知道费用上涨之后用来干什么。他认为，公共政策执行下去后，如果不能用可感、可及的方式与群众有效沟通，就可能走向反面。
值得注意的是，许多社会保障专家正在参与基本医疗保险参保机制改革方向的探讨。
广东财经大学金融学院副院长李亚青指出，城乡居民医保资金是定额筹资，居民按照人头定额缴费，政府按人头定额补贴，“这是相对不公平的”，因为相比高收入群体，定额的个人缴费对于低收入群体会是一个更大的负担。
任大鹏在农村调研时发现，面对疾病，农村的低收入群体总是抱着更加保守的心态选择治疗方式，“如果要花10万元看病，哪怕他只用负担1万，他也觉得是个负担，归到根上，还是因为他拿不出这些钱”。任大鹏认为，公共医疗服务如果只强调形式上的均等化，讲求均等的缴费比例，可能就是不平等的，因为这种均等化忽略了城乡居民在缴费能力上的差异，“不能把均等化变成一个刻板的东西”。
近几年，中国人民大学公共管理学院教授李珍一直在呼吁，改城乡居民医保定额筹资为费率制。李珍在一篇文章中提到，居民按人头定额缴费造成一系列问题，其中包括缴费负担不公平，违背了社会保险保险费公平负担的原则。以2019年250元的个人缴费标准为例，其占到最低收入组人均可支配收入的3.39％，占最高收入组的比例仅为0.33％，低收入人口的缴费负担是高收入人口的十倍。为了照顾最低收入者负担能力，个人缴费标准提升困难，其结果是，城乡居民医保相对保障水平下降。李珍建议，将城乡居民医保改为以人均可支配收入为基数的费率制，并适度提升个人缴费责任。
李亚青则对《中国新闻周刊》说，她一直主张完善城乡居民医保筹资机制，她认为其中的关键是要健全筹资调整的精算机制。李亚青在一篇文章中指出，从理论上看，医保筹资水平调整需要考虑的影响因素非常复杂，不仅在短期内要考虑医保制度运行效果和问题反馈，还需要在中长期层面考虑老龄化、疾病谱变化、人口迁移、医疗技术进步等社会经济环境因素造成的医疗费用增长；筹资结构的确定则需要综合考虑外部经济环境、政府财政能力、居民经济承受能力等因素。她认为，医保精算建模能够综合考虑上述因素的动态变化，从长期可持续角度确定筹资调整问题。
不过，李亚青也强调，精算要基于数据的基础，也就依赖于完善的统计，要考虑居民的收入、医疗费用的增长规律、人口老龄化程度、人员流动等各种因素，“只要其中一个关键指标不能获得，或者不够精准，都会影响它的调整”。
李亚青说，从理论上来看，社会保障专家有各种见解，但在实务部门看来，筹资机制的调整还要考虑更多方面，现阶段只能继续坚持以收定支、收支平衡、略有结余、定额筹资、按年动态调整的筹资方式。
不过近几年，在各方的建议下，国家医保局已经开始研究完善居民医保筹资动态调整机制。
2022年和2023年全国两会期间，都有全国人大代表建议，“合理控制城乡居民基本医疗报销个人缴费标准增幅，3~5年提高一次标准”。而国家医保局两次公开回复，承认了问题的客观存在，并表示将推动居民医保缴费调整与社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。2024年1月的回复更是指出，目前国家医保局正在会同财政部开展专题研究，积极推进相关工作。
至于下半年即将集中缴费的2025年度城乡居民医保，郑风田和刘义强都建议，希望能停下上涨的脚步。朱铭来也表示，城乡居民医保个人缴费的增长可以缓一缓，或者小幅度增长。
还能怎样优化？
虽然黄小云未参与城乡居民医保，但他选择为自己和家人购买了商业保险，包括意外险和小疾病险。黄小云认为，商业保险的报销范围相对更广，因此尽管商业保险的保费远远超过城乡居民医保，他仍然选择了前者。
包括黄小云在内，一些农村居民对《中国新闻周刊》说，缴纳城乡居民医保的意愿受到影响，不只是因为个人缴费连年上涨，还因为他们认为报销范围相对较小，主要是住院报销，对于门诊的报销力度不大，此外各地还设置了不同标准的起付线和最高报销额度。
朱铭来说，很多农村居民表示，参加医保后没有“受益感”或者“获得感”。他指出，这是因为城乡居民医保的重要原则是保大病为主，这些年调整保障水平，主要也是针对大病，防止“因病致贫、因病返贫”问题。“我不太主张‘撒胡椒粉’的模式，到门诊看病全报销，或者每个去门诊看病的人都能报销一点，这种‘撒胡椒粉’的模式不利于整个医保基金的管理。”朱铭来认为，从这个角度来看，农村居民应该调整观念，理解医保是要保大病、保万一，基层机构应在宣传上多下功夫。
不过，李亚青指出，现在已经开始推动门诊统筹，就是为了解决让大多数人受益的问题。由于医保制度是以地市级统筹为主，各个地方的推动速度有快有慢，“但国家政策导向已经很清晰了，既要保大病，也要保小病”。
还有一些农村居民认为，就算缴纳了城乡居民医保，生病时要花的钱还是不少。张青的母亲2011年因癌入院，花费了约10万元，实际报销不到4万元，需要支付6万元。参保居民住院发生的政策范围内医疗费用，不同级别的医院起付线和报销比例不同。以荆州市最新的政策为例，城乡居民在三级医院就医的统筹支付比例为60％，而一级医院的统筹比例为85％。张青认为，小病在乡镇解决，花不了太多钱，但生大病花大钱，乡镇治不了，只能去大医院，但去大医院就意味着报销比例也在减少，老百姓要支付很多，她对此不太理解。
任大鹏表示，现在村医、乡镇卫生院发挥作用的空间在逐渐减少，如何强化基层的医疗服务能力，可能是接下来的一个重点问题。
此外，也有一些农村居民反映，虽然缴纳了城乡居民医保，但是花的钱似乎没有降低，因为医院可能会选择更昂贵的治疗方案、开更昂贵的药品。
“如何抑制过度医疗”一直是一个热门话题。朱铭来曾对城乡居民医保合并过程中是否存在不合理的医疗费用上涨进行过研究，他发现，低经济水平和低学历居民因经济激励的边际效用更高和辨别信息的能力较差，更易受到医疗服务供给方道德风险的影响。换句话说，当个别医院面临较大的运营压力，并通过不合理的医疗费用上涨将运营压力转嫁至患者身上，低经济水平和低学历居民会受到更大的影响。如何抑制过度医疗，尤其降低对低经济水平、低学历居民的影响，也是接下来需要重点考量的问题。
（文中黄小云、李威、张青为化名，本刊记者解雪薇对本文亦有贡献）
发于2024.1.29总第1127期《中国新闻周刊》杂志
